Po porodzie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, czyli VTE, jest wyższe niż poza ciążą. Obejmuje ona przede wszystkim zakrzepicę żył głębokich, czyli DVT, oraz zatorowość płucną, czyli PE.
Największe ryzyko występuje w pierwszych tygodniach po porodzie, szczególnie w pierwszym tygodniu i w całym okresie pierwszych 3 tygodni. Następnie stopniowo maleje, ale pozostaje podwyższone przez pierwsze 6 tygodni, a według części badań niewielki nadmiar ryzyka może utrzymywać się nawet do 12 tygodni po porodzie.
Czym jest zakrzepica w połogu?
Zakrzepica żył głębokich powstaje wtedy, gdy w głębokiej żyle, najczęściej nogi lub miednicy, tworzy się skrzep krwi.
Zakrzep może częściowo lub całkowicie utrudnić przepływ krwi. Jego najpoważniejszym ostrym powikłaniem jest zatorowość płucna, do której dochodzi, gdy fragment skrzepu odrywa się i przemieszcza z krwią do naczyń płucnych.
Zatorowość płucna może być stanem bezpośredniego zagrożenia życia, dlatego objawów DVT i PE nie należy obserwować przez kilka dni w domu.
Kiedy ryzyko zakrzepicy po porodzie jest największe?
Ryzyko VTE osiąga szczyt bezpośrednio po porodzie.
Duże badania populacyjne wskazują, że:
- najwięcej epizodów występuje w pierwszym tygodniu po porodzie,
- ryzyko pozostaje szczególnie wysokie przez pierwsze 3 tygodnie,
- następnie stopniowo maleje,
- pierwsze 6 tygodni połogu pozostaje okresem wyraźnie zwiększonego ryzyka,
- niewielki wzrost ryzyka w stosunku do okresu poza ciążą może utrzymywać się do około 12 tygodni po porodzie.
Nie oznacza to, że zakrzepica jest częstym powikłaniem u każdej kobiety. Ryzyko bezwzględne pozostaje stosunkowo niewielkie, ale znacząco wzrasta, jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka.
Dlaczego ciąża i połóg zwiększają ryzyko zakrzepów?
W ciąży i po porodzie jednocześnie występuje kilka mechanizmów sprzyjających zakrzepicy.
- Krew łatwiej krzepnie, co jest fizjologicznym mechanizmem ograniczającym utratę krwi podczas porodu.
- Przepływ krwi w żyłach kończyn dolnych jest wolniejszy, między innymi z powodu ucisku powiększającej się macicy podczas ciąży i zmian napięcia naczyń.
- Poród powoduje uszkodzenie tkanek i naczyń, szczególnie przy zabiegach operacyjnych.
- Ograniczona mobilność po porodzie lub zabiegu dodatkowo sprzyja zastojowi krwi w żyłach.
Nie chodzi więc o prostą zmianę „gęstości krwi”, ale o jednoczesne działanie zmian w krzepnięciu, przepływie krwi i ścianach naczyń.
Jakie są czynniki ryzyka zakrzepicy po porodzie?
Największą uwagę zwraca się między innymi na:
- przebytą wcześniej zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną,
- rozpoznaną trombofilię,
- cesarskie cięcie, szczególnie wykonywane w trybie nagłym,
- znaczne unieruchomienie, hospitalizację lub długotrwałe leżenie,
- otyłość,
- wiek powyżej 35 lat,
- palenie tytoniu,
- ciążę mnogą,
- stan przedrzucawkowy,
- krwotok poporodowy lub konieczność transfuzji krwi,
- zakażenie po porodzie,
- długi lub skomplikowany poród,
- niektóre choroby serca, płuc i choroby zapalne,
- znaczne żylaki, szczególnie bolesne lub związane z obrzękiem.
Obecność jednego czynnika ryzyka nie zawsze oznacza konieczność stosowania leków przeciwzakrzepowych. Ryzyko powinno zostać ocenione łącznie, najlepiej ponownie po porodzie, ponieważ sposób zakończenia ciąży i ewentualne powikłania mogą je zmienić.
Jakie są objawy zakrzepicy żył głębokich?
Zakrzepica żył głębokich najczęściej dotyczy jednej nogi.
Objawy mogą obejmować:
- ból łydki lub uda,
- jednostronny obrzęk nogi lub jej części,
- uczucie ciężkości lub napięcia kończyny,
- cieplejszą skórę po jednej stronie,
- zaczerwienienie, ciemniejsze lub sino zabarwione miejsce,
- tkliwość nasilającą się podczas chodzenia lub stania.
Obrzęk obu nóg może być częstym objawem po porodzie i sam w sobie nie oznacza zakrzepicy. Bardziej niepokojąca jest wyraźna różnica między nogami, szczególnie gdy obrzękowi towarzyszy ból lub ocieplenie skóry.
Zakrzep może również powstać w żyłach miednicy, dlatego rzadziej objawem może być niewyjaśniony ból w dole brzucha lub miednicy.
Jakie są objawy zatorowości płucnej?
Zatorowość płucna wymaga natychmiastowej pomocy medycznej.
Objawy mogą obejmować:
- nagłą, niewyjaśnioną duszność,
- ból lub ucisk w klatce piersiowej,
- ból nasilający się podczas oddychania,
- kaszel, czasem z krwią,
- nagłe bardzo złe samopoczucie,
- omdlenie lub utratę przytomności.
Przy takich objawach należy wezwać pomoc ratunkową.
Zakrzep powstający w żyle nogi typowo przemieszcza się do płuc, a nie do mózgu. Udar w okresie poporodowym może wystąpić z innych przyczyn zakrzepowych lub naczyniowych, ale nie jest typowym następstwem DVT kończyny dolnej.
Jak rozpoznaje się zakrzepicę po porodzie?
Samych objawów nie wystarczy do potwierdzenia zakrzepicy.
Przy podejrzeniu DVT lekarz zwykle zleca USG żył kończyny. Jeśli pierwsze badanie nie wykazuje zakrzepu, ale objawy nadal mocno go sugerują, w określonych sytuacjach badanie może zostać powtórzone.
Przy podejrzeniu zatorowości płucnej potrzebna jest pilna ocena medyczna i odpowiednie badania obrazowe dobierane do sytuacji klinicznej.
Nie należy próbować diagnozować zakrzepicy na podstawie samodzielnego uciskania, rozciągania ani masowania bolesnej łydki.
Jak zmniejszyć ryzyko zakrzepicy w połogu?
Postępowanie zależy od indywidualnego ryzyka.
U większości kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka znaczenie mają przede wszystkim:
- możliwie wczesne i bezpieczne uruchomienie po porodzie,
- unikanie długotrwałego pozostawania bez ruchu,
- regularne krótkie spacery, gdy stan zdrowia na to pozwala,
- przyjmowanie normalnej ilości płynów i unikanie odwodnienia,
- zaprzestanie palenia.
Po cesarskim cięciu lub powikłanym porodzie moment rozpoczęcia chodzenia powinien być dostosowany do stanu zdrowia i zaleceń personelu.
Masaż łydek nie jest standardową metodą profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli jedna łydka jest bolesna, obrzęknięta lub wyraźnie cieplejsza, zamiast ją masować należy skonsultować się z lekarzem.
Kiedy po porodzie stosuje się heparynę?
U kobiet ze zwiększonym ryzykiem lekarz może zalecić profilaktyczne podawanie heparyny drobnocząsteczkowej, czyli LMWH.
Dotyczy to szczególnie kobiet z istotnymi czynnikami ryzyka, na przykład przebytą wcześniej VTE, niektórymi trombofiliami, znacznym nagromadzeniem kilku czynników ryzyka lub określonym przebiegiem porodu.
Nie każda kobieta po porodzie potrzebuje takich zastrzyków.
Czas profilaktyki zależy od poziomu ryzyka i stosowanych zaleceń. Może obejmować krótki okres po porodzie, kilkanaście dni, a u kobiet z bardzo wysokim ryzykiem nawet pełne 6 tygodni połogu.
Heparyny drobnocząsteczkowe są stosowane także podczas karmienia piersią.
Czy pończochy uciskowe zapobiegają zakrzepicy?
Pończochy przeciwzakrzepowe i urządzenia do mechanicznego ucisku kończyn mają zastosowanie w określonych sytuacjach, szczególnie u kobiet po operacji, z ograniczoną mobilnością lub dodatkowymi czynnikami ryzyka.
Nie oznacza to jednak, że każda kobieta po porodzie powinna samodzielnie kupować i nosić pończochy uciskowe.
Rodzaj ucisku, rozmiar i czas stosowania najlepiej dobrać zgodnie z zaleceniem personelu medycznego.
Kiedy potrzebna jest pilna pomoc?
Należy pilnie skontaktować się z lekarzem, położną lub oddziałem szpitalnym, jeśli po porodzie pojawia się:
- nowy jednostronny obrzęk nogi,
- ból lub tkliwość łydki albo uda,
- zaczerwienienie i wyraźne ocieplenie jednej kończyny.
Natychmiastowej pomocy ratunkowej wymagają:
- nagła duszność,
- ból lub ucisk w klatce piersiowej,
- krwioplucie,
- nagłe osłabienie lub bardzo złe samopoczucie,
- omdlenie lub utrata przytomności.
Podsumowanie
Ryzyko zakrzepicy żylnej jest najwyższe bezpośrednio po porodzie, szczególnie w pierwszych 3 tygodniach. Następnie stopniowo maleje, ale pozostaje wyraźnie zwiększone przez pierwszych 6 tygodni, a niewielki wzrost może utrzymywać się nawet do około 12 tygodni po porodzie.
Najbardziej charakterystycznym objawem DVT jest jednostronny ból i obrzęk nogi. Nagła duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie lub omdlenie mogą świadczyć o zatorowości płucnej i wymagają natychmiastowej pomocy. Profilaktyka zależy od indywidualnego ryzyka i może obejmować wczesne uruchomienie, unikanie odwodnienia, mechaniczne metody ucisku oraz heparynę drobnocząsteczkową u odpowiednio zakwalifikowanych kobiet.