Żółtaczka u noworodka objawia się żółtawym zabarwieniem skóry i białek oczu związanym ze zwiększonym stężeniem bilirubiny. Jest bardzo częsta i u większości dzieci przebiega łagodnie, ale w niektórych sytuacjach wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia.
Szczególnie ważny jest moment pojawienia się żółtaczki, wiek dziecka w godzinach, poziom bilirubiny, wiek ciążowy oraz ogólny stan noworodka. Żółtaczka widoczna już w pierwszej dobie życia zawsze wymaga pilnej oceny medycznej.
Czym jest żółtaczka u noworodka?
Bilirubina jest żółtym barwnikiem powstającym podczas naturalnego rozpadu czerwonych krwinek. Organizm przetwarza ją głównie w wątrobie, a następnie usuwa między innymi z kałem.
Po narodzinach noworodek ma większą produkcję bilirubiny niż starsze dziecko lub osoba dorosła, a mechanizmy odpowiedzialne za jej przetwarzanie i wydalanie są jeszcze niedojrzałe. Dlatego stężenie bilirubiny w pierwszych dniach życia często przejściowo wzrasta.
Nie każda żółtaczka ma jednak tę samą przyczynę. Poza typową żółtaczką fizjologiczną zwiększenie bilirubiny może być związane między innymi z niewystarczającym pobieraniem pokarmu, nasilonym rozpadem krwinek, zakażeniem lub zaburzeniami odpływu żółci.
Jak rozpoznać żółtaczkę u noworodka?
Najbardziej charakterystyczne jest żółtawe zabarwienie skóry oraz białek oczu.
Żółtaczkę można łatwiej zauważyć:
- w jasnym, najlepiej naturalnym świetle,
- na białkach oczu,
- na dziąsłach,
- po delikatnym uciśnięciu skóry i obserwacji jej koloru po zblednięciu.
U dzieci o ciemniejszej karnacji zmiana koloru skóry może być trudniejsza do zauważenia, dlatego szczególnie przydatna jest obserwacja białek oczu i dziąseł.
Nie można jednak wiarygodnie określić poziomu bilirubiny wyłącznie na podstawie intensywności żółtego zabarwienia ani tego, jak daleko obejmuje ono ciało.
Jeżeli żółtaczka jest podejrzewana, poziom bilirubiny powinien zostać zmierzony odpowiednią metodą.
Jak mierzy się poziom bilirubiny?
W zależności od wieku i sytuacji klinicznej bilirubinę można ocenić:
- przez skórę za pomocą bilirubinometru przezskórnego,
- w próbce krwi jako bilirubinę całkowitą w surowicy.
U dziecka, u którego żółtaczka pojawiła się w pierwszych 24 godzinach życia, konieczne jest pilne oznaczenie bilirubiny we krwi.
Wyniku nie interpretuje się na podstawie jednej uniwersalnej normy. Lekarz bierze pod uwagę przede wszystkim:
- wiek dziecka liczony w godzinach,
- wiek ciążowy w chwili narodzin,
- aktualne stężenie bilirubiny,
- tempo jego wzrostu,
- obecność czynników zwiększających ryzyko neurotoksyczności bilirubiny.
Dlatego dwójka dzieci z takim samym wynikiem bilirubiny może wymagać innego postępowania.
Czym jest żółtaczka fizjologiczna?
Żółtaczka fizjologiczna pojawia się po pierwszej dobie życia i jest częstym elementem okresu noworodkowego. Wynika między innymi ze zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek oraz niedojrzałości mechanizmów przetwarzania bilirubiny.
U większości zdrowych noworodków urodzonych o czasie poziom bilirubiny zaczyna następnie samoistnie spadać i leczenie nie jest potrzebne.
Nie należy jednak zakładać, że każda żółtaczka pojawiająca się w pierwszych dniach jest fizjologiczna. Znaczenie ma jej moment wystąpienia, nasilenie, tempo wzrostu bilirubiny i stan dziecka.
Jakie mogą być inne przyczyny żółtaczki?
Podwyższone stężenie bilirubiny może mieć wiele przyczyn.
Należą do nich między innymi:
- niewystarczające pobieranie mleka w pierwszych dniach życia,
- choroba hemolityczna związana z niezgodnością grup krwi lub obecnością przeciwciał,
- niedobór enzymu G6PD i inne zaburzenia dotyczące czerwonych krwinek,
- siniaki lub krwiaki powstałe podczas porodu,
- zakażenia,
- niektóre choroby metaboliczne i endokrynologiczne,
- choroby wątroby,
- cholestaza, czyli zaburzenie odpływu żółci,
- zarośnięcie dróg żółciowych.
Szczególnie ważne jest odróżnienie typowego zwiększenia bilirubiny niesprzężonej od wzrostu bilirubiny bezpośredniej lub sprzężonej, który może wskazywać na cholestazę lub chorobę wątroby i wymaga dalszej diagnostyki.
Żółtaczka a karmienie piersią
W przypadku dziecka karmionego piersią warto rozróżnić dwa różne zjawiska.
Żółtaczka związana z niewystarczającym pobieraniem pokarmu
W pierwszych dniach życia podwyższona bilirubina może być związana z tym, że dziecko przyjmuje zbyt mało mleka. Może wtedy występować również nadmierny spadek masy ciała, mała liczba mokrych pieluszek lub niewielka liczba stolców.
Problemem nie jest samo karmienie piersią, lecz niewystarczające pobieranie pokarmu. W takiej sytuacji ważna jest ocena techniki karmienia, częstotliwości karmień, przyrostu masy ciała i nawodnienia.
Żółtaczka związana z mlekiem kobiecym
U części zdrowych, dobrze przybierających na wadze dzieci karmionych piersią podwyższona bilirubina niesprzężona może utrzymywać się dłużej. Określa się to jako żółtaczkę związaną z mlekiem kobiecym.
Może ona utrzymywać się przez kilka tygodni, a czasami nawet do około 3 miesięcy. Dziecko poza żółtaczką jest wtedy zwykle zdrowe, dobrze je i prawidłowo przybiera na wadze.
Obecnie nie zaleca się rutynowego przerywania karmienia piersią w celu potwierdzenia takiego rozpoznania. Karmienie zazwyczaj należy kontynuować, jednocześnie upewniając się, że nie ma innych przyczyn przedłużającej się żółtaczki.
Jeśli potrzebne jest dodatkowe karmienie, decyzja powinna wynikać z oceny stanu dziecka, jego nawodnienia, masy ciała i poziomu bilirubiny, a nie z samego faktu występowania żółtaczki.
Żółtaczka u wcześniaków
Żółtaczka występuje częściej u dzieci urodzonych przedwcześnie. Im niższy wiek ciążowy, tym większe może być ryzyko znacznego zwiększenia stężenia bilirubiny.
Wcześniaki mogą mieć między innymi:
- mniej dojrzałe mechanizmy przetwarzania bilirubiny,
- większą podatność na zaburzenia karmienia,
- częściej współistniejące problemy zdrowotne, które wpływają na ocenę ryzyka.
Dlatego wartości bilirubiny i decyzje dotyczące leczenia interpretuje się z uwzględnieniem wieku ciążowego dziecka.
Nie jest natomiast prawidłowe stwierdzenie, że wcześniaki rutynowo otrzymują fototerapię profilaktycznie mimo bilirubiny poniżej progu leczenia. Fototerapię rozpoczyna się na podstawie wskazań klinicznych i odpowiednich progów dostosowanych do wieku oraz ryzyka dziecka.
Jak leczy się żółtaczkę u noworodka?
Większość łagodnych przypadków nie wymaga leczenia. Ważne jest jednak odpowiednie karmienie i monitorowanie dziecka.
W pierwszych dniach życia dziecko karmione piersią zwykle potrzebuje częstych karmień. Jeżeli ma trudności z pobieraniem pokarmu, warto szybko uzyskać wsparcie położnej, pediatry lub doradcy laktacyjnego.
Nie należy samodzielnie podawać noworodkowi dodatkowej wody ani roztworów glukozy w celu obniżenia bilirubiny.
Jeżeli bilirubina przekroczy odpowiedni dla dziecka próg leczenia, najczęściej stosuje się fototerapię.
Przy bardzo wysokim stężeniu bilirubiny lub braku odpowiedzi na intensywne leczenie może być konieczne zwiększenie intensywności terapii, a w rzadkich sytuacjach również transfuzja wymienna. W wybranych przypadkach choroby hemolitycznej stosuje się także inne metody leczenia.
Na czym polega fototerapia?
Fototerapia polega na naświetlaniu skóry dziecka specjalnym światłem, które zmienia bilirubinę w formy łatwiejsze do usunięcia z organizmu.
Współczesna intensywna fototerapia wykorzystuje przede wszystkim światło niebieskie o odpowiedniej długości fali. Nie jest to promieniowanie UV.
Podczas leczenia:
- odsłania się możliwie dużą powierzchnię skóry,
- chroni się oczy dziecka zgodnie z zasadami stosowanego urządzenia,
- monitoruje się temperaturę i nawodnienie,
- regularnie kontroluje się stężenie bilirubiny,
- w miarę możliwości kontynuuje się karmienie.
Nie należy zastępować fototerapii wystawianiem dziecka na słońce. Światło słoneczne nie zapewnia kontrolowanej dawki odpowiedniego promieniowania i wiąże się między innymi z ryzykiem przegrzania oraz ekspozycji na UV.
Kiedy żółtaczka jest przedłużona?
Przedłużająca się żółtaczka wymaga oceny, nawet jeśli dziecko wygląda dobrze.
Według wytycznych NICE diagnostyki wymaga żółtaczka utrzymująca się:
- ponad 14 dni u dziecka urodzonego w 37. tygodniu ciąży lub później,
- ponad 21 dni u wcześniaka urodzonego przed 37. tygodniem ciąży.
W takiej sytuacji lekarz może między innymi oznaczyć bilirubinę całkowitą i sprzężoną oraz wykonać dodatkowe badania w zależności od obrazu klinicznego.
Szczególnie ważne jest obserwowanie koloru stolca i moczu.
Bardzo jasne, kredowe lub szaro-białe stolce oraz ciemny mocz barwiący pieluszkę nie są typowymi objawami fizjologicznej żółtaczki i wymagają pilnej oceny lekarskiej.
Czy żółtaczka może być niebezpieczna?
U większości dzieci żółtaczka przebiega łagodnie. Bardzo wysokie stężenie bilirubiny niesprzężonej może jednak działać toksycznie na układ nerwowy.
Ostra encefalopatia bilirubinowa jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem. Bez odpowiedniego leczenia skrajnie wysoka bilirubina może prowadzić do trwałego uszkodzenia neurologicznego określanego jako kernicterus.
Możliwe trwałe następstwa obejmują między innymi zaburzenia ruchowe oraz czuciowo-nerwowe uszkodzenie słuchu.
Właśnie dlatego bilirubinę ocenia się według konkretnych progów i wieku dziecka, zanim osiągnie stężenia związane z dużym ryzykiem neurotoksyczności.
Kiedy pilnie skonsultować dziecko z lekarzem?
Skontaktuj się pilnie z lekarzem lub położną, jeśli:
- żółtaczka pojawiła się w pierwszych 24 godzinach życia,
- zażółcenie szybko się nasila,
- dziecko jest bardzo senne i trudno je obudzić na karmienie,
- słabo ssie lub odmawia karmienia,
- ma wyraźnie mniej mokrych pieluszek,
- wydaje nietypowy, wysoki lub przenikliwy płacz,
- jest wiotkie albo przeciwnie, mocno się pręży i wygina,
- ma gorączkę lub wygląda na chore,
- stolec jest bardzo jasny, szaro-biały lub kredowy,
- mocz jest ciemny i wyraźnie barwi pieluszkę,
- żółtaczka utrzymuje się dłużej niż oczekiwano dla wieku ciążowego dziecka.
Żółtaczki nie należy diagnozować ani oceniać jej nasilenia wyłącznie na podstawie zdjęcia, koloru skóry lub domowej obserwacji.
Podsumowanie
Żółtaczka jest bardzo częsta u noworodków i w większości przypadków ustępuje bez leczenia. O tym, czy wymaga jedynie obserwacji, czy dodatkowej diagnostyki lub fototerapii, decyduje przede wszystkim zmierzony poziom bilirubiny interpretowany w odniesieniu do wieku dziecka, wieku ciążowego i dodatkowych czynników ryzyka.
Szczególnej uwagi wymaga żółtaczka pojawiająca się w pierwszej dobie życia, szybko narastająca, przedłużająca się lub połączona z zaburzeniami karmienia, nietypową sennością, bardzo jasnymi stolcami albo ciemnym moczem. Karmienie piersią zazwyczaj można i warto kontynuować również wtedy, gdy konieczne jest leczenie żółtaczki.