Objawy przypisywane alergii na mleko, takie jak wysypka, ulewanie, kolka, biegunka czy zaparcie, są częste także u dzieci bez alergii. Z tego powodu mleka i produktów mlecznych nie należy eliminować wyłącznie na podstawie pojedynczego, nieswoistego objawu.
Czym jest skaza białkowa?
Alergia na białka mleka krowiego jest nieprawidłową reakcją układu odpornościowego na jedno lub kilka białek obecnych w mleku, między innymi kazeinę oraz białka serwatkowe.
Może mieć charakter:
- IgE-zależny – objawy pojawiają się zwykle szybko, od kilku minut do około dwóch godzin po kontakcie z mlekiem;
- nie-IgE-zależny – reakcja jest opóźniona i może ujawnić się po kilku godzinach, a czasem dopiero po jednym lub kilku dniach;
- mieszany – w reakcji uczestniczą różne mechanizmy immunologiczne.
Rodzaj reakcji wpływa na objawy, sposób diagnostyki i bezpieczeństwo ponownego wprowadzania mleka. Nie każdą próbę można przeprowadzić samodzielnie w domu.
Alergia na mleko a nietolerancja laktozy
Alergia na białka mleka krowiego i nietolerancja laktozy to dwa różne problemy.
W alergii układ odpornościowy reaguje na białka mleka. Może to prowadzić między innymi do pokrzywki, obrzęku, wymiotów, biegunki, zaostrzenia zmian skórnych, a w ciężkich przypadkach do anafilaksji.
Nietolerancja laktozy wynika z niedostatecznej ilości laktazy, czyli enzymu rozkładającego cukier mleczny. Powoduje przede wszystkim:
- wzdęcia,
- gazy,
- ból brzucha,
- wodnistą biegunkę.
Nietolerancja laktozy nie powoduje pokrzywki, obrzęku ani reakcji anafilaktycznej. Pierwotna nietolerancja laktozy jest również rzadka u niemowląt.
Mleko bez laktozy nadal zawiera białka mleka krowiego, dlatego nie jest właściwym rozwiązaniem dla dziecka z rozpoznaną alergią na te białka.
Skąd bierze się alergia na białka mleka?
Alergia rozwija się, gdy układ odpornościowy błędnie rozpoznaje białko pokarmowe jako zagrożenie. Przyczyna takiej reakcji jest złożona i nie wynika z jednego błędu żywieniowego popełnionego przez rodziców.
Prawdopodobieństwo alergii może być większe u dzieci:
- z atopowym zapaleniem skóry, szczególnie o ciężkim przebiegu,
- z innymi rozpoznanymi alergiami pokarmowymi,
- pochodzących z rodzin, w których występują choroby atopowe,
- mających astmę lub alergiczny nieżyt nosa w rodzinie.
Wywiad rodzinny zwiększa ryzyko, ale nie przesądza o wystąpieniu alergii. Choroba może pojawić się również u dziecka, którego rodzice nie mają alergii.
Jakie objawy może powodować alergia?
Objawy mogą dotyczyć skóry, przewodu pokarmowego lub układu oddechowego. U części dzieci występuje kilka objawów jednocześnie.
Objawy szybkiej reakcji IgE-zależnej
- pokrzywka,
- świąd i zaczerwienienie skóry,
- obrzęk ust, twarzy lub powiek,
- nagłe wymioty,
- kaszel, świszczący oddech lub chrypka,
- trudności z oddychaniem,
- senność, wiotkość lub utrata przytomności w ciężkiej reakcji.
Objawy reakcji opóźnionej
- nawracające wymioty lub ulewanie z innymi niepokojącymi objawami,
- biegunka lub uporczywe zaparcie,
- śluz lub krew w stolcu,
- ból brzucha i wyraźny dyskomfort podczas karmienia,
- słaby przyrost masy ciała,
- utrzymujące się objawy jelitowe mimo prawidłowego postępowania,
- zaostrzenie wyprysku współwystępujące z innymi objawami alergii.
Kolka, płacz, ulewanie, zielone stolce, zaparcie albo sucha skóra występują także u zdrowych niemowląt. Pojedynczy objaw nie wystarcza do rozpoznania alergii na mleko.
Krew w stolcu zawsze wymaga oceny pediatry. Może wystąpić w alergii, ale również przy szczelinie odbytu, zakażeniu i innych problemach wymagających odmiennego postępowania.
Objawy skórne i atopowe zapalenie skóry
Alergia na białka mleka może współistnieć z atopowym zapaleniem skóry, ale nie jest przyczyną każdego przypadku AZS. Nie jest również prawdą, że niezdiagnozowana alergia nieuchronnie prowadzi do atopowego zapalenia skóry.
Zaostrzenie zmian skórnych po mleku jest bardziej prawdopodobne, gdy występuje powtarzalnie i towarzyszą mu inne objawy, na przykład pokrzywka, obrzęk, wymioty lub dolegliwości jelitowe.
Do możliwych objawów skórnych alergii należą:
- pokrzywka,
- obrzęk,
- nagłe zaczerwienienie i świąd,
- nasilenie istniejącego wyprysku.
Czerwone policzki, zmiany za uszami lub szorstkie grudki nie są objawami swoistymi dla alergii na mleko. Mogą wynikać między innymi z podrażnienia śliną, przegrzewania, suchości skóry, kontaktowego zapalenia skóry albo AZS.
Jak diagnozuje się alergię na białka mleka?
Diagnostykę rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu. Lekarz pyta między innymi o:
- czas pomiędzy spożyciem mleka a wystąpieniem reakcji,
- rodzaj i nasilenie objawów,
- ilość spożytego produktu,
- powtarzalność reakcji,
- sposób karmienia dziecka,
- przyrost masy i długości ciała,
- inne alergie oraz choroby atopowe.
Badania przy podejrzeniu reakcji IgE-zależnej
Lekarz może zlecić punktowe testy skórne albo oznaczenie swoistych przeciwciał IgE we krwi. Dodatni wynik oznacza uczulenie, ale sam nie potwierdza, że mleko rzeczywiście powoduje objawy.
Testy należy interpretować łącznie z wywiadem. Nie powinno się wykonywać szerokich paneli alergicznych bez konkretnego podejrzenia klinicznego.
Diagnostyka reakcji opóźnionej
W przypadku alergii nie-IgE-zależnej testy skórne i oznaczenie IgE mogą być prawidłowe. Podstawą diagnostyki jest zwykle:
- czasowa eliminacja białek mleka krowiego, najczęściej przez 2–4 tygodnie,
- ocena, czy objawy rzeczywiście ustępują,
- kontrolowane ponowne wprowadzenie mleka w celu sprawdzenia, czy objawy powrócą.
Sama poprawa po eliminacji nie wystarcza do potwierdzenia alergii. Objawy niemowlęce często ustępują samoistnie, dlatego ponowne wprowadzenie produktu jest ważną częścią rozpoznania.
Próba prowokacji może zostać wykonana w domu tylko w wybranych łagodnych reakcjach opóźnionych i według planu lekarza lub dietetyka. Po wcześniejszej reakcji natychmiastowej, problemach z oddychaniem, wiotkości lub anafilaksji próbę przeprowadza się pod nadzorem medycznym.
Alergia u dziecka karmionego piersią
Alergia na białka mleka może ujawnić się również u dziecka karmionego wyłącznie piersią, ale zdarza się to rzadko. Niewielkie ilości białek pochodzących z diety mamy mogą przechodzić do jej mleka.
Nie należy profilaktycznie eliminować nabiału z diety każdej karmiącej mamy ani odstawiać dziecka od piersi. Karmienie piersią zazwyczaj można kontynuować.
Jeżeli lekarz podejrzewa alergię u dziecka karmionego wyłącznie piersią, może zalecić mamie diagnostyczną dietę bez białek mleka krowiego przez 2–4 tygodnie. Po poprawie objawów mleko powinno zostać ponownie wprowadzone do jej diety zgodnie z ustalonym planem, aby zweryfikować rozpoznanie.
Eliminacja dotyczy białek mleka krowiego, dlatego może obejmować:
- mleko,
- jogurty i kefiry,
- sery,
- śmietanę i produkty zawierające mleko,
- masło, jeśli lekarz lub dietetyk zaleci jego wykluczenie,
- produkty zawierające kazeinę, serwatkę albo inne składniki mleczne.
Wołowiny nie trzeba rutynowo eliminować wyłącznie dlatego, że dziecko ma alergię na mleko. Decyzja o jej wykluczeniu wymaga osobnego uzasadnienia klinicznego.
Dłuższa dieta bezmleczna mamy powinna być prowadzona pod kontrolą dietetyka. Należy zadbać o odpowiednią podaż białka, wapnia, witaminy D, jodu i pozostałych składników odżywczych. Lekarz lub dietetyk może zalecić suplementację wapnia i witaminy D.
Alergia u dziecka karmionego mlekiem modyfikowanym
Jeśli alergia zostanie potwierdzona albo jest silnie podejrzewana, lekarz dobiera odpowiednią mieszankę leczniczą.
Najczęściej pierwszym wyborem jest preparat o znacznym stopniu hydrolizy białka. Zawarte w nim białka są rozłożone na mniejsze fragmenty, dzięki czemu większość dzieci z alergią lepiej je toleruje.
Mieszanka aminokwasowa może być potrzebna między innymi:
- przy ciężkich reakcjach,
- w wybranych chorobach przewodu pokarmowego,
- przy słabym wzrastaniu,
- gdy objawy utrzymują się mimo prawidłowego stosowania mieszanki o znacznym stopniu hydrolizy.
Nie są odpowiednim zamiennikiem:
- zwykłe mleko bez laktozy,
- mieszanki typu comfort z częściowo hydrolizowanym białkiem,
- mleko kozie, owcze lub ich mieszanki,
- zwykłe napoje roślinne.
Białka mleka koziego i owczego są podobne do białek mleka krowiego i mogą wywoływać reakcję krzyżową. Mieszanka sojowa może być rozważana u wybranych dzieci po ukończeniu szóstego miesiąca, ale wyłącznie po konsultacji medycznej.
Jak prowadzić dietę eliminacyjną?
Dieta eliminacyjna powinna usuwać potwierdzony lub podejrzewany alergen, a jednocześnie pokrywać potrzeby dziecka albo karmiącej mamy.
Podczas jej prowadzenia należy:
- dokładnie ustalić, które produkty mają zostać wykluczone,
- czytać składy i wyróżnione informacje o alergenach,
- unikać produktów, których składu nie można potwierdzić,
- dobierać wartościowe zamienniki mleka i nabiału,
- kontrolować wzrastanie dziecka,
- nie eliminować dodatkowo jaj, ryb, mięsa, glutenu lub soi bez wskazania,
- ustalić termin ponownej oceny rozpoznania.
Niepotrzebna dieta bezmleczna może zwiększać ryzyko niedoboru energii, białka, wapnia, witaminy D, jodu i innych składników. Może też utrudnić rozszerzanie diety oraz niepotrzebnie zwiększać stres i koszty ponoszone przez rodzinę.
Czy potrzebne są leki?
Podstawowym postępowaniem jest unikanie potwierdzonego alergenu. Leki przeciwhistaminowe mogą być elementem planu leczenia wybranych łagodnych reakcji IgE-zależnych, ale nie zapobiegają anafilaksji i nie zastępują adrenaliny w ciężkiej reakcji.
Miejscowe kortykosteroidy oraz inne leki przeciwzapalne mogą być potrzebne do leczenia atopowego zapalenia skóry. Leczą stan zapalny skóry, a nie samą alergię pokarmową.
Dziecko zagrożone anafilaksją powinno otrzymać indywidualny plan postępowania. Lekarz może zalecić adrenalinę do samodzielnego podania oraz przeszkolić opiekunów w jej stosowaniu.
Kiedy ponownie wprowadza się mleko?
Długotrwała eliminacja bez sprawdzania, czy alergia nadal występuje, nie jest właściwym postępowaniem. Termin ponownej oceny zależy od rodzaju alergii, wieku dziecka, wcześniejszych objawów oraz wyników badań.
W łagodnych postaciach nie-IgE-zależnych lekarz lub dietetyk może zaproponować stopniowe wprowadzanie produktów zawierających mleko, rozpoczynając niekiedy od mleka poddanego długiej obróbce cieplnej.
Tak zwana drabina mleczna nie jest odpowiednia dla każdego dziecka. Nie należy rozpoczynać jej samodzielnie, jeśli wcześniej występowały:
- pokrzywka lub obrzęk,
- problemy z oddychaniem,
- omdlenie albo wiotkość,
- gwałtowne, powtarzające się wymioty,
- anafilaksja.
W takich przypadkach decyzję o próbie podejmuje alergolog, a prowokacja może wymagać przeprowadzenia w placówce medycznej.
Pielęgnacja skóry dziecka z alergią
Jeżeli dziecko ma jednocześnie suchą skórę lub AZS, potrzebuje regularnej pielęgnacji niezależnie od prowadzonej diety.
Warto:
- stosować emolient codziennie na całą suchą skórę,
- wybierać łagodny produkt myjący bez tradycyjnego mydła,
- unikać długich kąpieli w gorącej wodzie,
- delikatnie osuszać skórę bez pocierania,
- stosować leki przeciwzapalne zgodnie z zaleceniem lekarza,
- nie traktować samej diety jako zamiennika leczenia AZS.
Krem uzupełniający lipidy Stelatopia+ jest kosmetykiem przeznaczonym do codziennej pielęgnacji suchej skóry ze skłonnością do atopii u niemowląt, dzieci i pozostałych członków rodziny. Zgodnie z aktualną instrukcją należy nakładać go dwa razy dziennie na suchą i oczyszczoną skórę ciała.
Kosmetyk może wspierać pielęgnację suchej skóry, ale nie leczy alergii na białka mleka, nie zastępuje diety eliminacyjnej i nie zapobiega reakcji po spożyciu alergenu.
Czy dziecko wyrasta z alergii na mleko?
Wiele dzieci z czasem rozwija tolerancję na białka mleka krowiego, szczególnie w łagodnych postaciach opóźnionych. Nie można jednak zapewnić, że objawy zawsze ustąpią przed ukończeniem trzeciego roku życia.
Tempo nabywania tolerancji jest indywidualne. Alergia IgE-zależna, bardzo wysokie stężenie swoistych IgE, ciężkie AZS lub współistnienie innych alergii mogą wiązać się z dłuższym utrzymywaniem się choroby.
Dziecko powinno pozostawać pod okresową kontrolą, aby ocenić wzrastanie, wartość odżywczą diety oraz możliwość bezpiecznego ponownego wprowadzenia mleka.
Kiedy skonsultować się z lekarzem?
Umów konsultację z pediatrą lub alergologiem, jeśli:
- objawy powtarzają się po mleku lub produkcie zawierającym mleko,
- w stolcu dziecka pojawia się krew,
- dziecko często wymiotuje albo odmawia karmienia,
- nie przybiera prawidłowo na wadze,
- ma umiarkowane lub ciężkie AZS, które nie poprawia się mimo właściwego leczenia,
- konieczne jest wyeliminowanie mleka lub kilku grup produktów,
- nie masz pewności, jaką mieszankę wybrać,
- chcesz ponownie wprowadzić mleko po okresie eliminacji.
Natychmiastowej pomocy medycznej wymagają:
- trudności z oddychaniem, świszczący oddech lub chrypka,
- obrzęk języka, gardła lub szybko narastający obrzęk twarzy,
- wiotkość, znaczna senność lub utrata przytomności,
- nagła reakcja obejmująca kilka układów, na przykład pokrzywkę i wymioty,
- gwałtowne, wielokrotne wymioty połączone z bladością lub osłabieniem.
Podsumowanie
Skaza białkowa nie jest ogólną nietolerancją białka. Termin ten najczęściej oznacza alergię na białka mleka krowiego, czyli reakcję układu odpornościowego, która może mieć charakter natychmiastowy lub opóźniony.
Wysypka, kolka, ulewanie i zaparcie nie wystarczają do postawienia diagnozy. W alergii opóźnionej podstawą rozpoznania jest czasowa eliminacja mleka, a następnie jego kontrolowane ponowne wprowadzenie.
Dziecko karmione piersią zazwyczaj może być nadal karmione. Dieta bezmleczna mamy lub specjalistyczna mieszanka dla dziecka powinny zostać wprowadzone na podstawie zaleceń lekarza i z uwzględnieniem ryzyka niedoborów żywieniowych.