Niepłodność pierwotna oznacza sytuację, w której wcześniej nie udało się uzyskać ciąży. Nie jest osobną chorobą z jednym konkretnym leczeniem, ale określeniem historii reprodukcyjnej osoby lub pary.
Przyczyna może leżeć po stronie kobiety, mężczyzny, obu osób jednocześnie albo pozostać niewyjaśniona mimo przeprowadzonej diagnostyki. Dlatego ocenę płodności obojga partnerów warto prowadzić równolegle.
Co oznacza niepłodność pierwotna?
Według Światowej Organizacji Zdrowia niepłodność jest chorobą żeńskiego lub męskiego układu rozrodczego definiowaną jako brak ciąży po co najmniej 12 miesiącach regularnego współżycia bez antykoncepcji.
Niepłodność pierwotna oznacza, że dana osoba nigdy wcześniej nie uzyskała ciąży.
Niepłodność wtórna oznacza natomiast trudności z uzyskaniem kolejnej ciąży po wcześniejszej ciąży, niezależnie od jej wyniku.
Nie jest więc całkowicie precyzyjne definiowanie niepłodności pierwotnej jako „niemożności poczęcia pierwszego dziecka”. Kluczowa jest historia wcześniejszych ciąż, a nie liczba posiadanych dzieci.
Nie należy również zakładać, że niepłodność jest zawsze odwracalna. Rokowanie zależy od jej przyczyny, wieku, czasu trwania problemu oraz dostępnych metod leczenia.
Jakie są przyczyny niepłodności pierwotnej?
Niepłodność może wynikać z wielu różnych problemów dotyczących owulacji, jajowodów, macicy, jakości i transportu plemników, funkcji seksualnych lub innych elementów układu rozrodczego.
Czasami występuje więcej niż jedna przyczyna jednocześnie. Zdarza się także, że mimo prawidłowej podstawowej diagnostyki nie udaje się ustalić konkretnej przyczyny. Mówi się wtedy o niepłodności niewyjaśnionej.
Najczęstsze przyczyny po stronie kobiety
Do możliwych przyczyn należą:
- zaburzenia owulacji, między innymi w przebiegu PCOS,
- zmniejszona rezerwa jajnikowa,
- przedwczesna niewydolność jajników,
- endometrioza,
- uszkodzenie lub niedrożność jajowodów,
- niektóre nieprawidłowości jamy macicy, na przykład polipy, zrosty lub wybrane mięśniaki podśluzówkowe,
- niektóre zaburzenia endokrynologiczne wpływające na owulację.
Nie każda wada budowy macicy, torbiel czy mięśniak powoduje niepłodność. Znaczenie zależy od rodzaju, lokalizacji i rozmiaru zmiany.
Problemy ze śluzem szyjkowym i obecność rzekomych „enzymów niszczących plemniki” nie są obecnie uznawane za typowy samodzielny mechanizm wymagający rutynowej diagnostyki. Testy po stosunku, które dawniej wykorzystywano do oceny śluzu i plemników, nie są zalecane jako standardowe badanie niepłodności.
Nie należy również traktować stresu jako częstej bezpośredniej przyczyny niepłodności. Silne zaburzenia odżywiania, znaczny deficyt energetyczny lub bardzo intensywny wysiłek mogą wpływać na owulację, ale samo odczuwanie stresu podczas starań nie oznacza, że kobieta „blokuje” możliwość zajścia w ciążę.
Najczęstsze przyczyny po stronie mężczyzny
Do możliwych przyczyn należą między innymi:
- zmniejszona produkcja plemników,
- azoospermia, czyli brak plemników w ejakulacie,
- obniżona ruchliwość plemników,
- nieprawidłowa morfologia plemników,
- niedrożność dróg wyprowadzających nasienie,
- zaburzenia hormonalne,
- zaburzenia erekcji lub ejakulacji,
- niektóre wady genetyczne,
- przebyte choroby, urazy lub operacje jąder,
- stosowanie testosteronu lub steroidów anabolicznych.
Palenie, znaczne spożycie alkoholu, niektóre substancje psychoaktywne oraz określone ekspozycje środowiskowe mogą negatywnie wpływać na parametry nasienia, ale ich wpływ na rzeczywistą zdolność do uzyskania ciąży może być różny.
Jak wygląda diagnostyka niepłodności pierwotnej?
Diagnostyka powinna być prowadzona systematycznie i zaczynać się od metod najmniej inwazyjnych.
Podstawowa ocena obejmuje trzy główne elementy:
- ustalenie, czy występuje owulacja,
- ocenę budowy macicy i drożności jajowodów,
- badanie nasienia partnera.
Diagnostykę kobiety i mężczyzny warto prowadzić równolegle, zamiast najpierw wykonywać liczne badania tylko u jednej osoby.
Jakie badania wykonuje się u kobiety?
Zakres badań zależy od wieku, długości cykli, objawów, wywiadu i wcześniejszych chorób.
Podstawowa diagnostyka może obejmować:
- USG przezpochwowe macicy i jajników,
- ocenę owulacji na podstawie wywiadu i, jeśli jest potrzebna, dodatkowych badań,
- ocenę drożności jajowodów metodą HSG lub sonograficzną metodą z kontrastem,
- badania rezerwy jajnikowej w określonych sytuacjach,
- badania hormonalne dobrane do konkretnych objawów lub zaburzeń cyklu.
Nie każda kobieta potrzebuje rutynowego zestawu FSH, LH, estradiolu, prolaktyny, progesteronu i innych hormonów.
Na przykład prolaktynę oznacza się przede wszystkim w przypadku takich wskazań jak mlekotok, brak miesiączki lub znacznie nieregularne cykle.
Laparoskopia również nie jest rutynowym pierwszym badaniem diagnostycznym. Może być wskazana, gdy istnieje konkretne podejrzenie choroby wymagającej oceny lub leczenia operacyjnego, na przykład określonych postaci endometriozy.
Jakie badania wykonuje się u mężczyzny?
Podstawowym badaniem jest analiza nasienia.
Ocenia się w niej między innymi:
- objętość ejakulatu,
- koncentrację i całkowitą liczbę plemników,
- ruchliwość,
- morfologię plemników.
Badanie nasienia nie sprawdza jednak bezpośrednio „zdolności plemnika do zapłodnienia komórki jajowej”. Wyniki pomagają oszacować ryzyko występowania czynnika męskiego, ale pojedynczy parametr nie pozwala w prosty sposób podzielić mężczyzn na płodnych i niepłodnych.
Jeżeli pierwszy wynik jest nieprawidłowy, często wskazane jest jego powtórzenie, ponieważ parametry nasienia naturalnie się zmieniają.
Badania hormonalne, w tym FSH i testosteron, wykonuje się przede wszystkim wtedy, gdy występuje mała liczba plemników, azoospermia, zaburzenia libido lub erekcji, małe jądra albo inne objawy sugerujące problem hormonalny.
Badania genetyczne są potrzebne tylko w określonych sytuacjach, na przykład przy azoospermii lub ciężkiej oligozoospermii.
Czy AMH jest testem płodności?
Nie. AMH nie jest testem odpowiadającym na pytanie, czy kobieta może zajść w ciążę.
AMH pomaga ocenić rezerwę jajnikową i przewidywaną odpowiedź jajników na stymulację hormonalną. Jest szczególnie przydatne przy planowaniu leczenia niepłodności.
Niski wynik nie oznacza automatycznie braku możliwości naturalnego poczęcia, a wysoki wynik nie gwarantuje ciąży.
Wiek kobiety pozostaje jednym z najważniejszych czynników wpływających na prawdopodobieństwo uzyskania ciąży.
Jak można zwiększyć szanse na ciążę?
Nie ma diety, suplementu ani ćwiczenia, które może zagwarantować poprawę płodności.
Warto natomiast zadbać o podstawowe elementy zdrowia reprodukcyjnego:
- nie palić tytoniu,
- unikać narkotyków i steroidów anabolicznych,
- ograniczać nadmierne spożycie alkoholu,
- utrzymywać aktywność fizyczną dostosowaną do stanu zdrowia,
- dążyć do masy ciała sprzyjającej zdrowiu,
- stosować zbilansowaną dietę,
- w przypadku kobiet planujących ciążę przyjmować foliany zgodnie z aktualnymi zaleceniami.
Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać wszystkim osobom z niepłodnością suplementację cynku, selenu, koenzymu Q10, witaminy D czy przeciwutleniaczy jako sposób zwiększający szanse na ciążę.
Niedobory składników odżywczych należy oczywiście rozpoznawać i odpowiednio uzupełniać, ale suplement nie powinien zastępować diagnostyki przyczyny niepłodności.
Jeżeli para współżyje bez antykoncepcji, największe prawdopodobieństwo naturalnego poczęcia występuje przy współżyciu co 1-2 dni w okresie płodnym. Regularne współżycie 2-3 razy w tygodniu daje jednak bardzo zbliżone rezultaty i może być mniej obciążające psychicznie.
Jak leczy się niepłodność pierwotną?
Leczenie zależy od przyczyny, wieku, czasu trwania niepłodności oraz wyników badań obojga partnerów.
Może obejmować:
- leczenie zaburzeń owulacji,
- leczenie wybranych zaburzeń hormonalnych,
- leczenie określonych nieprawidłowości macicy lub jajowodów,
- leczenie niektórych przyczyn niepłodności męskiej,
- inseminację domaciczną, czyli IUI,
- zapłodnienie pozaustrojowe, czyli IVF,
- IVF z docytoplazmatycznym wstrzyknięciem plemnika, czyli ICSI, w odpowiednich wskazaniach.
IUI ani IVF nie są metodami, które trzeba stosować w każdej niepłodności. Współczesne zalecenia zakładają stopniowe dobieranie leczenia do przyczyny, wieku i rokowania.
Nie każdy mięśniak, polip lub problem z jajowodem wymaga również operacji. Korzyść z leczenia chirurgicznego zależy od rodzaju zmiany i jej wpływu na płodność.
Akupunktura nie jest obecnie rekomendowaną metodą leczenia niepłodności niewyjaśnionej ze względu na ograniczone i niskiej jakości dowody skuteczności.
Nie ma też wiarygodnych dowodów, że fizjoterapia uroginekologiczna zwiększa szansę zapłodnienia przez „poprawę ukrwienia miednicy”. Fizjoterapia może być wartościowa przy bólu, problemach dna miednicy lub dysfunkcjach seksualnych, ale nie powinna być przedstawiana jako leczenie samej niepłodności.
Kiedy zgłosić się do specjalisty?
Jeśli nie ma wcześniej rozpoznanych czynników ryzyka, zaleca się rozpoczęcie diagnostyki:
- przed 35. rokiem życia - po 12 miesiącach regularnych starań bez ciąży,
- od 35. roku życia - po 6 miesiącach bezskutecznych starań,
- po 40. roku życia - warto rozpocząć ocenę płodności od razu.
Nie trzeba czekać 6 lub 12 miesięcy, jeśli już wcześniej istnieje czynnik mogący ograniczać płodność.
Dotyczy to między innymi:
- nieregularnych miesiączek lub braku miesiączki,
- znanej lub podejrzewanej endometriozy,
- przebytych chorób jajowodów lub operacji w miednicy,
- przebytego leczenia onkologicznego,
- podejrzenia czynnika męskiego,
- zaburzeń erekcji lub ejakulacji,
- chorób genetycznych mogących wpływać na płodność.
Wsparcie psychologiczne podczas leczenia niepłodności
Niepłodność może wiązać się z dużym obciążeniem emocjonalnym, lękiem, smutkiem, frustracją i napięciem w relacji.
Wsparcie psychologiczne może pomóc w radzeniu sobie z diagnostyką, leczeniem i niepewnością oraz poprawić jakość życia.
Nie powinno się jednak przedstawiać terapii, medytacji czy redukcji stresu jako metod zwiększających płodność przez „przywrócenie równowagi hormonalnej”. Ich podstawową wartością jest wsparcie zdrowia psychicznego i funkcjonowania osoby lub pary.
WHO w aktualnych globalnych wytycznych dotyczących niepłodności podkreśla potrzebę zapewniania wsparcia psychospołecznego osobom przechodzącym diagnostykę i leczenie.
Podsumowanie
Niepłodność pierwotna oznacza, że wcześniej nie udało się uzyskać ciąży. Może mieć przyczynę żeńską, męską, mieszaną lub pozostać niewyjaśniona. Nie należy zakładać, że zawsze jest stanem odwracalnym.
Podstawowa diagnostyka powinna obejmować równoległą ocenę obojga partnerów, w tym owulacji, macicy i drożności jajowodów oraz badanie nasienia. Zakres hormonów, badań genetycznych, laparoskopii czy innych procedur dobiera się indywidualnie, a leczenie zależy od konkretnej przyczyny i może obejmować zarówno prostsze metody, jak i IUI lub IVF.