Innego postępowania wymaga niemowlę, które nigdy nie miało reakcji, ale ma zwiększone ryzyko alergii, a innego dziecko z potwierdzoną alergią albo wcześniejszą reakcją po konkretnym pokarmie. W drugim przypadku plan powinien zostać omówiony z pediatrą, alergologiem lub dietetykiem dziecięcym.
Alergia pokarmowa a zwiększone ryzyko alergii
Alergia pokarmowa jest nieprawidłową reakcją układu odpornościowego na konkretny składnik pożywienia. Może mieć charakter natychmiastowy, związany z przeciwciałami IgE, albo opóźniony.
Zwiększone ryzyko alergii nie jest natomiast równoznaczne z jej rozpoznaniem. Dotyczy ono między innymi niemowląt:
- z ciężkim atopowym zapaleniem skóry,
- z już rozpoznaną alergią na inny pokarm,
- z alergią na jajko, szczególnie w kontekście wprowadzania orzeszków ziemnych,
- pochodzących z rodzin, w których występują choroby alergiczne.
Rodzinne występowanie alergii zwiększa prawdopodobieństwo choroby, ale nie oznacza, że dziecko na pewno zareaguje na te same produkty co rodzic lub rodzeństwo.
Zanieczyszczenie środowiska, żywność wysoko przetworzona czy rozwój cywilizacyjny nie powinny być przedstawiane jako bezpośrednia i potwierdzona przyczyna alergii u konkretnego niemowlęcia. Rozwój alergii zależy od wielu czynników genetycznych, immunologicznych i środowiskowych.
Kiedy rozszerzać dietę niemowlęcia z alergią?
Rozszerzanie diety zwykle rozpoczyna się około szóstego miesiąca życia, gdy dziecko jest gotowe rozwojowo. Nie należy zaczynać przed ukończeniem czwartego miesiąca.
Sam fakt zwiększonego ryzyka alergii nie jest powodem, aby przesuwać rozszerzanie diety na późniejszy termin. Nie ma również potrzeby rozpoczynania go wcześniej wyłącznie w celu wywołania tolerancji na pokarmy.
Termin warto skonsultować z lekarzem, jeżeli dziecko:
- ma ciężkie AZS,
- ma potwierdzoną alergię pokarmową,
- jest wcześniakiem,
- ma zaburzenia wzrastania,
- ma trudności z połykaniem lub karmieniem,
- przyjmuje specjalistyczną mieszankę,
- przebyło reakcję natychmiastową po pokarmie.
W przypadku niemowląt z ciężkim wypryskiem, alergią na jajko lub wcześniejszą reakcją alergiczną szczególnego omówienia wymaga sposób wprowadzenia orzeszków ziemnych.
Jak rozpoznać gotowość dziecka?
Wiek nie jest jedynym kryterium. Dziecko powinno być gotowe do przyjmowania jedzenia o konsystencji innej niż mleko.
Do ważnych oznak gotowości należą:
- stabilne utrzymywanie głowy,
- zdolność siedzenia z podparciem,
- koordynowanie patrzenia, sięgania i wkładania jedzenia do ust,
- połykanie pokarmu zamiast wypychania go językiem,
- zainteresowanie jedzeniem i otwieranie ust na jego widok.
Częstsze budzenie się w nocy, wkładanie rąk do ust lub domaganie się większej ilości mleka nie muszą samodzielnie oznaczać gotowości do rozszerzania diety.
Jak rozpocząć rozszerzanie diety?
Na początku wystarczą niewielkie ilości jedzenia. Celem pierwszych prób nie jest zastąpienie karmienia mlekiem, lecz poznawanie smaku, konsystencji i sposobu przyjmowania nowych pokarmów.
Podczas rozszerzania diety warto:
- kontynuować karmienie piersią lub odpowiednim mlekiem modyfikowanym,
- rozpoczynać od małych porcji i zwiększać je zgodnie z apetytem dziecka,
- dopasowywać konsystencję do rozwoju niemowlęcia,
- regularnie podawać produkty będące źródłem żelaza,
- proponować warzywa, owoce, produkty zbożowe, źródła białka i tłuszczów,
- pozwalać dziecku reagować na własny głód i sytość.
Nie ma obowiązku rozpoczynania wyłącznie od zielonych warzyw ani czekania dwóch tygodni przed podaniem owoców. Można od początku oferować różne grupy produktów, dbając o regularne powracanie do mniej znanych smaków.
Nie trzeba zachowywać kilkudniowej przerwy pomiędzy każdym zwykłym produktem. Przy wprowadzaniu najczęstszych alergenów pomocne jest jednak podawanie jednego nowego alergenu podczas danego posiłku, aby łatwiej ustalić przyczynę ewentualnej reakcji.
Jak bezpiecznie wprowadzać alergeny?
Jaj, orzeszków ziemnych, ryb, produktów mlecznych, pszenicy, soi, sezamu, orzechów drzewnych i innych częstych alergenów nie należy profilaktycznie opóźniać do późnego dzieciństwa.
Nowy alergen najlepiej:
- podać, gdy dziecko jest zdrowe i nie ma ostrej infekcji,
- wprowadzić w pierwszej części dnia,
- podać w niewielkiej ilości,
- zastosować w formie bezpiecznej dla wieku,
- nie łączyć podczas pierwszej próby z innym nowym alergenem,
- obserwować dziecko podczas jedzenia i po posiłku.
Podawanie pokarmu zdrowemu dziecku ułatwia interpretację objawów. Infekcja nie powoduje jednak, że układ odpornościowy automatycznie uzna nowy produkt za zagrożenie.
Jeżeli produkt został dobrze przyjęty, powinien nadal regularnie pojawiać się w diecie w ilości i formie odpowiedniej do wieku. Jednorazowe podanie alergenu, po którym następuje wielomiesięczna przerwa, nie jest optymalnym sposobem budowania różnorodnej diety.
Czy trzeba wykonywać testy przed wprowadzeniem alergenów?
Większość niemowląt nie wymaga wykonywania testów alergicznych przed podaniem jajka, orzeszków ziemnych lub innych produktów.
Konsultacja przed wprowadzeniem orzeszków ziemnych jest szczególnie wskazana, gdy dziecko ma:
- ciężkie AZS,
- potwierdzoną alergię na jajko,
- wcześniejszą reakcję po orzeszkach ziemnych,
- inną ciężką reakcję alergiczną.
Badania powinny być dobierane do konkretnego podejrzenia. Szerokie panele testów bez wcześniejszych objawów mogą prowadzić do fałszywych rozpoznań i niepotrzebnego ograniczania diety.
Rozszerzanie diety przy potwierdzonej alergii
Dziecko z potwierdzoną alergią powinno unikać produktu lub jego formy wskazanej przez lekarza. Nie oznacza to jednak konieczności eliminowania wszystkich pozostałych częstych alergenów.
W miarę możliwości należy nadal podawać produkty, które dziecko już toleruje. Nieuzasadnione eliminacje mogą prowadzić do niedoborów, utrudniać rozwój umiejętności jedzenia i zwiększać stres związany z posiłkami.
Plan rozszerzania diety powinien określać:
- który produkt należy wykluczyć,
- czy eliminacja dotyczy wszystkich jego form,
- jak zastąpić wykluczony produkt,
- które alergeny można wprowadzić w domu,
- które próby wymagają nadzoru medycznego,
- kiedy alergia zostanie ponownie oceniona.
Po wcześniejszej reakcji na konkretny pokarm nie należy samodzielnie ponawiać próby do czasu konsultacji. Dotyczy to szczególnie pokrzywki, obrzęku, problemów z oddychaniem, wiotkości lub powtarzających się gwałtownych wymiotów.
Dziecko zagrożone anafilaksją powinno mieć indywidualny plan postępowania. Lekarz może również zalecić adrenalinę do samodzielnego podania i przeszkolić opiekunów w jej używaniu.
W jakiej formie podawać produkty alergizujące?
Jajko
Należy podawać dobrze ugotowane jajko w małej ilości, na przykład wymieszane z innym dobrze tolerowanym posiłkiem. Nie należy rozpoczynać od surowego lub niedogotowanego jajka.
Orzeszki ziemne i orzechy
Orzeszki ziemne można podać jako gładką pastę rozcieńczoną wodą, mlekiem mamy, mieszanką lub wymieszaną z posiłkiem. Gęstej porcji masła orzechowego nie należy podawać bezpośrednio na łyżeczce.
Orzechy drzewne powinny być dokładnie zmielone albo podane w postaci gładkiej pasty. Każdy rodzaj orzecha może być osobnym alergenem, dlatego dobra tolerancja orzeszków ziemnych nie potwierdza tolerancji orzecha włoskiego, nerkowca czy laskowego.
Mleko krowie
Pasteryzowane mleko krowie i produkty mleczne mogą być używane jako składnik jedzenia po rozpoczęciu rozszerzania diety, jeśli dziecko nie ma alergii. Mleko krowie nie powinno jednak zastępować mleka mamy lub mieszanki jako główny napój przed ukończeniem pierwszego roku życia.
Mleko bez laktozy nadal zawiera białka mleka i nie jest odpowiednie dla niemowlęcia z alergią na białka mleka krowiego.
Ryby i owoce morza
Ryba powinna być dokładnie ugotowana, pozbawiona ości i podana w miękkiej formie. Owoce morza także wymagają pełnej obróbki termicznej.
Pszenica i gluten
Produkty zawierające gluten można wprowadzać po rozpoczęciu rozszerzania diety. Nie ma potrzeby profilaktycznego opóźniania ich z powodu ryzyka alergii.
Sezam i soja
Sezam można podawać między innymi jako niewielką ilość gładkiej pasty tahini wymieszanej z jedzeniem. Soja może występować w tofu lub innych produktach o składzie i konsystencji dopasowanych do wieku.
Cytrusy, pomidor i seler również mogą wywołać reakcję u uczulonego dziecka, ale nie powinny być rutynowo opóźniane ani eliminowane u wszystkich niemowląt.
Jak rozpoznać reakcję alergiczną?
Reakcje natychmiastowe pojawiają się zwykle w ciągu kilku minut do około dwóch godzin po zjedzeniu pokarmu.
Mogą obejmować:
- pokrzywkę lub nagłą swędzącą wysypkę,
- obrzęk ust, twarzy, języka lub powiek,
- nagłe wymioty,
- kaszel, chrypkę lub świszczący oddech,
- trudności z oddychaniem,
- nagłą senność, bladość lub wiotkość.
Reakcje opóźnione mogą pojawić się po kilku godzinach lub dniach i obejmować między innymi:
- nawracające wymioty lub biegunkę,
- śluz albo krew w stolcu,
- nasilenie wyprysku połączone z innymi objawami,
- wyraźny dyskomfort podczas karmienia,
- słaby przyrost masy ciała.
Ulewanie, kolka, zaparcie, sucha skóra, katar, niespokojny sen lub gorączka nie są samodzielnie wystarczające do rozpoznania alergii pokarmowej. Gorączka nie jest typowym objawem alergii i może wskazywać na infekcję lub inną przyczynę.
Co zrobić po wystąpieniu reakcji?
Jeśli po nowym pokarmie pojawi się łagodna, ograniczona reakcja:
- przerwij podawanie produktu,
- obserwuj dziecko,
- zapisz czas, ilość i postać podanego jedzenia,
- zrób zdjęcie zmian skórnych, jeśli jest to możliwe,
- skontaktuj się z pediatrą lub alergologiem,
- nie podawaj produktu ponownie przed uzyskaniem zaleceń.
Natychmiastowej pomocy wymagają:
- problemy z oddychaniem,
- świszczący oddech lub nagła chrypka,
- obrzęk języka lub gardła,
- nagła wiotkość, osłabienie lub utrata przytomności,
- reakcja obejmująca kilka układów, na przykład pokrzywkę i powtarzające się wymioty.
Jeżeli dziecko ma przepisaną adrenalinę i objawy odpowiadają planowi leczenia anafilaksji, należy podać ją bez zwlekania i wezwać pomoc ratunkową. Lek przeciwhistaminowy nie zastępuje adrenaliny w anafilaksji.
Czy warto prowadzić dzienniczek żywieniowy?
Dzienniczek może być pomocny szczególnie przy objawach opóźnionych lub kilku podejrzewanych produktach.
Warto zapisywać:
- nazwę i skład podanego produktu,
- formę przygotowania,
- przybliżoną ilość,
- godzinę podania,
- czas pojawienia się objawów,
- rodzaj i długość reakcji,
- zastosowane leki,
- obecność infekcji lub innych nowych czynników.
Notatki nie zastępują diagnostyki. Pomagają jednak lekarzowi ocenić powtarzalność i prawdopodobny mechanizm reakcji.
Których produktów nie podawać niemowlęciu?
Niezależnie od ryzyka alergii niemowlęciu nie należy podawać:
- miodu przed ukończeniem 12. miesiąca życia,
- całych orzechów i twardych nasion,
- surowych lub niedogotowanych jaj,
- surowego mięsa, ryb i owoców morza,
- niepasteryzowanego mleka i produktów z niego przygotowanych,
- słodzonych napojów,
- posiłków z dodatkiem soli i cukru,
- produktów o kształcie, twardości lub konsystencji zwiększających ryzyko zadławienia.
Napary z kopru włoskiego i inne herbatki ziołowe nie są potrzebne do prawidłowego żywienia niemowlęcia. Nie powinny zastępować mleka mamy, mieszanki ani wody podawanej po rozpoczęciu rozszerzania diety.
Mleka koziego i owczego nie należy traktować jako bezpiecznego zamiennika przy alergii na białka mleka krowiego. Ich białka są podobne i mogą wywoływać reakcje krzyżowe. Niezmodyfikowane mleko żadnego z tych zwierząt nie powinno być głównym napojem przed pierwszymi urodzinami.
Jak zapobiegać niedoborom żywieniowym?
Dieta eliminacyjna powinna obejmować wyłącznie produkty, których unikanie jest medycznie uzasadnione. Profilaktyczne wykluczanie mleka, jaj, ryb, glutenu, soi i orzechów jednocześnie może prowadzić do niedoboru energii, białka, wapnia, żelaza, witaminy D i innych składników.
W diecie niemowlęcia należy regularnie uwzględniać:
- produkty będące źródłem żelaza,
- warzywa i owoce,
- produkty zbożowe,
- różne źródła białka,
- odpowiednie źródła tłuszczu,
- zamienniki wykluczonych produktów dostosowane do wieku.
Jeśli dziecko musi unikać mleka, jaj, pszenicy lub kilku grup produktów, jadłospis powinien zostać oceniony przez dietetyka dziecięcego. Dotyczy to również mamy karmiącej piersią, która stosuje długotrwałą dietę eliminacyjną.
Kiedy skonsultować się z lekarzem?
Konsultacja z pediatrą lub alergologiem jest wskazana, gdy:
- dziecko wcześniej zareagowało na pokarm, który ma zostać ponownie podany,
- ma ciężkie AZS lub alergię na jajko przed wprowadzeniem orzeszków ziemnych,
- występują powtarzające się pokrzywki, obrzęki lub wymioty po jedzeniu,
- w stolcu pojawia się krew,
- dziecko słabo przybiera na wadze,
- ma trudności z gryzieniem, połykaniem lub akceptacją konsystencji,
- konieczna jest dieta eliminująca kilka grup produktów,
- rodzice nie wiedzą, które alergeny można bezpiecznie wprowadzić w domu.
Pilnej pomocy wymagają trudności z oddychaniem, obrzęk języka lub gardła, nagła wiotkość, zaburzenia świadomości albo szybko nasilająca się reakcja obejmująca kilka układów.
Podsumowanie
Rozszerzanie diety niemowlęcia z alergią lub zwiększonym ryzykiem alergii zwykle rozpoczyna się około szóstego miesiąca życia, po osiągnięciu gotowości rozwojowej. Nie należy zaczynać przed czwartym miesiącem ani profilaktycznie opóźniać wszystkich produktów potencjalnie alergizujących.
Jajko, orzeszki ziemne, ryby, produkty mleczne, gluten, soja i sezam mogą być wprowadzane w bezpiecznej formie po rozpoczęciu rozszerzania diety. Przy ciężkim AZS, potwierdzonej alergii lub wcześniejszej reakcji plan powinien zostać ustalony ze specjalistą.
Dziecko z potwierdzoną alergią powinno unikać konkretnego alergenu, ale nadal spożywać wszystkie dobrze tolerowane produkty. Nieuzasadnione eliminacje mogą prowadzić do niedoborów i nie powinny zastępować właściwej diagnostyki.