Atopowe zapalenie skóry, nazywane AZS, często współwystępuje z alergią, ale nie jest z nią równoznaczne. W rozwoju choroby uczestniczą zarówno zaburzenia funkcjonowania układu odpornościowego, jak i osłabienie bariery naskórkowej, predyspozycje genetyczne oraz czynniki środowiskowe.
U części osób z AZS występują alergie pokarmowe lub wziewne, natomiast inni pacjenci nie mają potwierdzonego uczulenia. Z tego powodu rozpoznania AZS nie ustala się na podstawie samych testów alergicznych, a dodatni wynik badania nie zawsze oznacza, że określony alergen odpowiada za zmiany skórne.
Czym jest atopia?
Atopia to genetycznie uwarunkowana skłonność organizmu do rozwoju chorób związanych z nadmierną odpowiedzią immunologiczną na powszechnie występujące substancje środowiskowe.
Do chorób atopowych zalicza się między innymi:
- atopowe zapalenie skóry,
- alergiczny nieżyt nosa,
- astmę alergiczną,
- alergiczne zapalenie spojówek,
- niektóre postacie alergii pokarmowej.
Obecność jednej choroby atopowej może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia innych, ale nie oznacza, że rozwiną się one u każdej osoby.
Czym jest alergia?
Alergia to nadmierna, swoista reakcja układu odpornościowego na substancję, która u większości osób nie wywołuje objawów. Taką substancję określa się jako alergen.
Reakcja może pojawić się dopiero po wcześniejszym kontakcie z alergenem i wytworzeniu uczulenia, nazywanego również sensytyzacją. Przy kolejnym kontakcie mogą wystąpić objawy ze strony skóry, układu oddechowego, przewodu pokarmowego albo kilku narządów jednocześnie.
Alergia może mieć różny mechanizm. Część reakcji jest związana z przeciwciałami klasy IgE i rozwija się szybko, na przykład w ciągu kilku minut lub godzin. Inne reakcje mają charakter opóźniony i mogą pojawić się po dłuższym czasie.
Nie każda niepożądana reakcja na pokarm, kosmetyk lub czynnik środowiskowy jest alergią. Podobne objawy mogą wynikać między innymi z podrażnienia, nietolerancji, infekcji albo choroby skóry.
Jaki jest związek AZS z alergią?
AZS jest przewlekłą, nawrotową chorobą zapalną skóry. Jej typowymi objawami są suchość, świąd, zaczerwienienie i zmiany wypryskowe. Choroba ma złożone podłoże, dlatego nie można sprowadzać jej wyłącznie do reakcji na alergeny.
W rozwoju AZS znaczenie mają między innymi:
- predyspozycje genetyczne,
- nieprawidłowa budowa i funkcja bariery naskórkowej,
- zmieniona odpowiedź układu immunologicznego,
- zaburzenia mikrobiomu skóry,
- czynniki środowiskowe,
- drapanie i mechaniczne uszkadzanie skóry,
- stres, temperatura, pot i substancje drażniące.
Alergeny mogą zaostrzać objawy u niektórych pacjentów, ale nie są jedyną ani zawsze najważniejszą przyczyną nawrotów.
Jaką rolę odgrywa bariera naskórkowa?
Bariera naskórkowa ogranicza utratę wody i utrudnia przenikanie do skóry substancji drażniących, alergenów oraz drobnoustrojów. W AZS jej funkcjonowanie jest osłabione.
Skóra łatwiej traci wodę, staje się sucha, szorstka i bardziej podatna na mikrouszkodzenia. Przez uszkodzoną barierę mogą przenikać substancje, które pobudzają odpowiedź immunologiczną i nasilają stan zapalny.
W części przypadków uczulenie może więc rozwijać się wtórnie do kontaktu alergenu z uszkodzoną skórą. Zależność działa również w drugą stronę: reakcja immunologiczna i drapanie dodatkowo pogarszają stan bariery naskórkowej.
Z tego względu podstawą postępowania w AZS pozostają regularna pielęgnacja emolientowa, ograniczanie kontaktu z czynnikami drażniącymi oraz leczenie przeciwzapalne zalecone przez lekarza. Sama identyfikacja alergenu nie zastępuje leczenia skóry.
Czy atopowe zapalenie skóry jest alergią?
AZS jest chorobą atopową i może współwystępować z alergiami, ale nie jest prostą reakcją alergiczną na jeden określony składnik. U części pacjentów nie udaje się potwierdzić klinicznie istotnej alergii.
Nasilenie zmian po kontakcie z określonym pokarmem, pyłkiem, kurzem lub kosmetykiem może sugerować związek, ale nie wystarcza do samodzielnego rozpoznania alergii. Objawy AZS mogą zaostrzać się również pod wpływem:
- suchego powietrza,
- potu i przegrzania,
- szorstkich tkanin,
- substancji zapachowych,
- detergentów,
- infekcji,
- stresu,
- niedostatecznie kontrolowanego stanu zapalnego.
Jak rozpoznaje się atopowe zapalenie skóry?
Rozpoznanie AZS ustala lekarz przede wszystkim na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego. Nie istnieje pojedyncze badanie krwi, test skórny ani oznaczenie stężenia IgE, które samodzielnie potwierdzałoby chorobę.
Podczas diagnostyki lekarz zwraca uwagę między innymi na:
- przewlekły lub nawrotowy świąd,
- typowy wygląd zmian skórnych,
- ich lokalizację zależną od wieku pacjenta,
- suchość skóry,
- nawracający przebieg,
- początek objawów we wczesnym dzieciństwie,
- występowanie chorób atopowych u pacjenta lub w rodzinie.
Lekarz może również brać pod uwagę inne choroby dające podobne objawy, takie jak kontaktowe zapalenie skóry, łojotokowe zapalenie skóry, świerzb, łuszczyca, zakażenia lub niektóre rzadkie zaburzenia odporności.
Czy przy AZS trzeba wykonywać testy alergiczne?
Nie. Rutynowe wykonywanie szerokich paneli testów alergicznych u każdej osoby z AZS nie jest zalecane. Większość dzieci z łagodnym wypryskiem i bez objawów sugerujących alergię nie potrzebuje takich badań.
Testy mogą być rozważone, gdy:
- po spożyciu konkretnego pokarmu wielokrotnie występują szybkie, powtarzalne objawy alergiczne,
- AZS jest umiarkowane lub ciężkie i nie poprawia się mimo prawidłowego leczenia oraz pielęgnacji,
- lekarz podejrzewa współistniejącą alergię wziewną,
- objawy mogą wskazywać na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry,
- potrzebne jest różnicowanie z inną chorobą,
- występują dodatkowe objawy, takie jak pokrzywka, obrzęk, wymioty, świszczący oddech lub nawracający nieżyt nosa.
Zakres badań powinien wynikać z wywiadu. Wykonywanie dużej liczby przypadkowych testów zwiększa ryzyko wyników dodatnich, które nie mają znaczenia klinicznego.
Jakie badania może zlecić lekarz?
W zależności od podejrzewanego mechanizmu mogą być wykonywane:
- punktowe testy skórne,
- oznaczenie swoistych przeciwciał IgE we krwi,
- płatkowe testy kontaktowe,
- kontrolowana próba prowokacji pokarmowej.
Doustna próba prowokacji przeprowadzana pod nadzorem medycznym jest najdokładniejszą metodą potwierdzania lub wykluczania alergii pokarmowej, jeśli wywiad i wyniki wcześniejszych badań nie dają jednoznacznej odpowiedzi.
Co oznacza dodatni wynik testu?
Dodatni wynik testu skórnego lub obecność swoistych przeciwciał IgE oznacza uczulenie, czyli że układ odpornościowy rozpoznaje daną substancję. Nie potwierdza jednak automatycznie alergii powodującej objawy.
Możliwa jest sytuacja, w której dziecko ma dodatni wynik testu, ale spożywa dany pokarm bez żadnej reakcji. Usunięcie takiego produktu z diety wyłącznie na podstawie wyniku może być niepotrzebne i szkodliwe.
Każdy wynik powinien być interpretowany łącznie z:
- dokładnym opisem objawów,
- czasem ich wystąpienia po kontakcie z alergenem,
- powtarzalnością reakcji,
- ilością spożytego produktu,
- wynikami innych badań,
- przebiegiem AZS i odpowiedzią na leczenie.
Podwyższone całkowite stężenie IgE także nie potwierdza alergii ani AZS. Może występować u osób z chorobami atopowymi, ale nie wskazuje konkretnego alergenu i nie określa samodzielnie ciężkości choroby.
AZS a alergia pokarmowa
Alergia pokarmowa występuje częściej u dzieci z AZS niż w populacji ogólnej, szczególnie jeśli choroba rozpoczęła się wcześnie, ma ciężki przebieg lub jest trudna do opanowania.
Nie oznacza to jednak, że pokarm jest przyczyną każdego zaostrzenia. U większości pacjentów z łagodnym AZS eliminowanie produktów spożywczych nie jest potrzebne.
Na alergię pokarmową mogą wskazywać powtarzalne objawy pojawiające się po spożyciu określonego produktu, takie jak:
- pokrzywka,
- obrzęk warg, powiek lub twarzy,
- świąd jamy ustnej,
- wymioty,
- kaszel, świszczący oddech lub duszność,
- osłabienie lub utrata przytomności,
- powtarzalne zaostrzenie zmian skórnych połączone z innymi objawami.
Samo pogorszenie skóry bez wyraźnego i powtarzalnego związku czasowego z konkretnym pokarmem jest niewystarczające do rozpoznania alergii.
AZS a alergeny wziewne i kontaktowe
U starszych dzieci i dorosłych objawy AZS mogą niekiedy nasilać się w okresach dużego stężenia pyłków, po kontakcie z roztoczami kurzu domowego albo ze zwierzętami. Trzeba jednak odróżnić klinicznie istotną alergię od samego dodatniego testu.
Kontaktowe zapalenie skóry może współistnieć z AZS. Podejrzenie takiego problemu pojawia się między innymi wtedy, gdy:
- zmiany występują głównie w miejscach kontaktu z określonym produktem,
- wysypka pojawia się po zastosowaniu kosmetyku lub leku miejscowego,
- wyprysk nie poprawia się mimo prawidłowego leczenia,
- zmienia się typowa lokalizacja zmian,
- objawy nasilają się po kontakcie z metalami, klejami, substancjami zapachowymi lub konserwantami.
W takiej sytuacji lekarz może skierować pacjenta na płatkowe testy kontaktowe. Nie są one tym samym co punktowe testy skórne stosowane w diagnostyce alergii IgE-zależnych.
Czy dieta eliminacyjna pomaga w AZS?
Nie zaleca się profilaktycznego wykluczania mleka, jaj, glutenu, orzechów ani innych produktów wyłącznie z powodu rozpoznania AZS. Nieselektywna dieta eliminacyjna zwykle nie prowadzi do trwałej poprawy skóry, a może powodować niedobory żywieniowe.
U dzieci niepotrzebna eliminacja pokarmów może również:
- zaburzać wzrastanie,
- ograniczać podaż białka, wapnia, żelaza i witamin,
- utrudniać rozszerzanie diety,
- zwiększać stres całej rodziny,
- prowadzić do utraty tolerancji na wcześniej spożywany produkt.
Dietę eliminacyjną należy wprowadzać tylko wtedy, gdy lekarz potwierdzi lub zasadnie podejrzewa alergię i określi czas oraz zasady wykluczenia produktu. U dziecka plan powinien być ustalany z pediatrą, alergologiem lub dietetykiem.
Nie należy samodzielnie odstawiać produktu, który dziecko dotychczas jadło bez objawów, wyłącznie dlatego, że test alergiczny dał wynik dodatni.
Zewnątrzpochodne i wewnątrzpochodne AZS
W starszych klasyfikacjach wyróżniano dwie postacie atopowego zapalenia skóry: zewnątrzpochodną, określaną również jako alergiczna, oraz wewnątrzpochodną, nazywaną niealergiczną.
W postaci zewnątrzpochodnej częściej stwierdza się:
- podwyższone całkowite stężenie IgE,
- swoiste przeciwciała IgE przeciwko określonym alergenom,
- współistnienie alergii pokarmowej, astmy lub alergicznego nieżytu nosa,
- dodatni rodzinny wywiad atopowy.
W postaci wewnątrzpochodnej stężenie IgE może pozostawać prawidłowe, a testy w kierunku alergii IgE-zależnej mogą być ujemne.
Obecnie wiadomo, że AZS jest znacznie bardziej zróżnicowaną chorobą. Poszczególni pacjenci różnią się wiekiem wystąpienia objawów, ciężkością choroby, profilem immunologicznym, czynnikami zaostrzającymi i odpowiedzią na leczenie. Dlatego prosty podział na dwie postacie ma ograniczone znaczenie w codziennej diagnostyce.
Nie należy również przyjmować stałych wartości procentowych dla obu podtypów. Częstość podwyższonego IgE i uczulenia zależy od wieku, populacji, nasilenia AZS oraz przyjętych kryteriów badania.
Czym jest marsz atopowy?
Marsz atopowy to określenie opisujące częstsze współwystępowanie i następowanie po sobie chorób atopowych. U części dzieci pierwszym objawem jest AZS, a w późniejszym wieku mogą pojawić się alergia pokarmowa, astma lub alergiczny nieżyt nosa.
Nie jest to jednak nieunikniony proces. Wiele dzieci z AZS nie rozwinie astmy ani innych chorób alergicznych, a kolejność pojawiania się objawów może być różna.
Ryzyko innych chorób atopowych może być większe u dzieci z:
- wczesnym początkiem AZS,
- umiarkowanym lub ciężkim przebiegiem,
- potwierdzonym uczuleniem,
- alergią pokarmową,
- chorobami atopowymi występującymi w rodzinie.
Nie ma podstaw, aby obwiniać rodziców za rozwój alergii. AZS i choroby atopowe wynikają z połączenia wielu czynników genetycznych, immunologicznych i środowiskowych.
Kiedy warto skonsultować się z alergologiem?
Konsultacja alergologiczna może być pomocna, jeżeli:
- po określonym pokarmie wystąpiła pokrzywka, obrzęk, wymioty, kaszel lub duszność,
- objawy wielokrotnie pojawiają się po kontakcie z tym samym czynnikiem,
- AZS ma umiarkowany lub ciężki przebieg mimo prawidłowego leczenia,
- dziecko ma także astmę, przewlekły katar lub alergiczne zapalenie spojówek,
- rodzice rozważają dietę eliminacyjną,
- wyniki wcześniejszych testów są trudne do interpretacji,
- istnieje potrzeba bezpiecznego wprowadzenia pokarmu alergizującego,
- podejrzewana jest reakcja anafilaktyczna.
Przed wizytą warto zanotować, po jakim kontakcie wystąpiły objawy, po jakim czasie się rozpoczęły, jak długo trwały oraz czy powtórzyły się przy kolejnej ekspozycji. Pomocne mogą być również zdjęcia zmian skórnych.
Kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem?
Pilnej pomocy medycznej wymagają objawy mogące wskazywać na ciężką reakcję alergiczną, takie jak:
- trudności w oddychaniu,
- świszczący oddech,
- obrzęk języka lub gardła,
- nagła chrypka albo trudności w połykaniu,
- osłabienie, omdlenie lub zaburzenia świadomości,
- gwałtownie rozwijające się objawy dotyczące kilku układów jednocześnie.
Osoba z przepisaną adrenaliną do samodzielnego podania powinna zastosować ją zgodnie z otrzymanym planem postępowania i wezwać pomoc medyczną.
Konsultacji lekarskiej wymagają również zmiany skórne, które:
- szybko się rozszerzają,
- sączą się lub pokrywają miodowożółtymi strupami,
- stają się bolesne i wyraźnie cieplejsze,
- tworzą liczne pęcherzyki lub nadżerki,
- towarzyszą gorączce lub pogorszeniu samopoczucia.
Mogą one wskazywać na zakażenie skóry, które wymaga właściwego rozpoznania i leczenia.
Podsumowanie
Atopowe zapalenie skóry i alergia są ze sobą powiązane, ale nie są tym samym. AZS jest przewlekłą chorobą zapalną wynikającą między innymi z osłabienia bariery naskórkowej, zaburzonej odpowiedzi immunologicznej, predyspozycji genetycznych i wpływu środowiska.
Rozpoznanie AZS ustala się na podstawie wywiadu i wyglądu zmian skórnych. Dodatnie testy alergiczne nie są konieczne do potwierdzenia choroby i nie zawsze wskazują alergen odpowiedzialny za jej zaostrzenie.
Testy powinny być wykonywane celowo, gdy wywiad sugeruje konkretną alergię lub choroba pozostaje trudna do opanowania mimo prawidłowego leczenia. Każdy wynik wymaga interpretacji przez lekarza, ponieważ samo uczulenie nie jest równoznaczne z objawową alergią.
Nie należy samodzielnie wprowadzać szerokich diet eliminacyjnych. Podstawą postępowania w AZS pozostają regularna pielęgnacja bariery skóry, unikanie rozpoznanych czynników drażniących oraz leczenie zalecone przez lekarza.