Cukrzyca noworodkowa

Rozpoznanie choroby wymaga pilnej opieki specjalistycznej oraz badań genetycznych. Określenie konkretnej przyczyny może wpływać nie tylko na przewidywany przebieg choroby, lecz także na wybór leczenia.

Czym jest cukrzyca noworodkowa?

Cukrzyca noworodkowa należy do cukrzyc monogenowych, czyli chorób wywołanych zmianą dotyczącą jednego genu lub określonego regionu chromosomu. Najczęściej ujawnia się przed ukończeniem szóstego miesiąca życia, choć niektóre jej postacie mogą zostać rozpoznane pomiędzy szóstym a dwunastym miesiącem.

Nie każda przejściowo podwyższona glikemia u noworodka oznacza cukrzycę monogenową. Hiperglikemia może występować również u wcześniaków, dzieci ciężko chorych, podczas zakażenia lub w związku ze stosowanymi lekami. Utrzymujące się wysokie stężenie glukozy wymaga jednak wyjaśnienia przez neonatologa, diabetologa dziecięcego lub endokrynologa.

Cukrzyca ujawniająca się przed ukończeniem szóstego miesiąca życia bardzo rzadko ma typowy autoimmunologiczny mechanizm charakterystyczny dla cukrzycy typu 1. Z tego powodu u takich dzieci należy szybko rozpocząć diagnostykę genetyczną.

Jakie są przyczyny cukrzycy noworodkowej?

Mutacja genu KCNJ11 jest jedną z możliwych przyczyn cukrzycy noworodkowej, ale nie jedyną. Choroba jest zróżnicowana genetycznie, a poszczególne zmiany mogą zaburzać:

• wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki,
• powstawanie lub funkcjonowanie insuliny,
• rozwój trzustki,
• przeżycie komórek produkujących insulinę,
• działanie kanałów potasowych uczestniczących w uwalnianiu insuliny.

Do częstszych przyczyn należą zmiany obejmujące:

• region chromosomu 6q24, związany przede wszystkim z przemijającą cukrzycą noworodkową,
• gen KCNJ11,
• gen ABCC8,
• gen INS.

Istnieją również rzadsze postacie związane z innymi genami. Niektóre dotyczą wyłącznie regulacji glikemii, a inne są częścią zespołów obejmujących dodatkowo układ nerwowy, trzustkę, jelita, wątrobę, nerki lub odporność.

Zmiana genetyczna może zostać odziedziczona po jednym lub obojgu rodzicach, ale często pojawia się po raz pierwszy u dziecka. Brak cukrzycy w rodzinie nie wyklucza zatem cukrzycy noworodkowej.

Cukrzyca przemijająca i trwała

Przemijająca cukrzyca noworodkowa

W przemijającej postaci zapotrzebowanie na leczenie może stopniowo się zmniejszyć, a glikemia może unormować się w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie.

Ustąpienie hiperglikemii nie zawsze oznacza definitywne wyleczenie. Cukrzyca może powrócić później, szczególnie w okresach większego obciążenia metabolicznego, takich jak dojrzewanie lub ciąża. Dlatego dziecko nadal wymaga długoterminowej kontroli.

Trwała cukrzyca noworodkowa

W postaci trwałej zaburzenia wydzielania insuliny utrzymują się przez całe życie. Rodzaj potrzebnego leczenia zależy jednak od przyczyny genetycznej. Nie każde dziecko z trwałą cukrzycą noworodkową musi przez całe życie otrzymywać insulinę.

Objawy cukrzycy noworodkowej

Objawy u noworodka lub małego niemowlęcia mogą być mało charakterystyczne. Do możliwych sygnałów należą:

• utrzymujące się wysokie stężenie glukozy we krwi,
• mała masa urodzeniowa w stosunku do wieku ciążowego,
• słaby przyrost masy ciała po urodzeniu,
• trudności w karmieniu,
• zwiększona liczba mokrych pieluszek,
• odwodnienie,
• suchość błon śluzowych,
• senność, osłabienie lub zmniejszona aktywność,
• drażliwość,
• wymioty,
• przyspieszony lub pogłębiony oddech.

Mała masa urodzeniowa występuje u części dzieci, ponieważ insulina uczestniczy również we wzrastaniu płodu. Nie każde dziecko z cukrzycą noworodkową rodzi się jednak z niedostateczną masą ciała.

U niektórych pacjentów zmianom genetycznym mogą towarzyszyć dodatkowe objawy, takie jak opóźnienie rozwoju, obniżone napięcie mięśniowe, napady padaczkowe, wady trzustki lub zaburzenia pracy innych narządów. Ich występowanie zależy od konkretnego genu.

Czym jest cukrzycowa kwasica ketonowa?

Przy znacznym niedoborze insuliny organizm nie może prawidłowo wykorzystywać glukozy jako źródła energii. Zaczyna wówczas w większym stopniu rozkładać tłuszcze, czego skutkiem jest powstawanie ciał ketonowych.

Nadmierne nagromadzenie ketonów może doprowadzić do cukrzycowej kwasicy ketonowej. Jest to stan nagły, któremu mogą towarzyszyć:

• wymioty,
• odwodnienie,
• pogłębiony lub przyspieszony oddech,
• wyraźna senność albo osłabienie,
• zaburzenia świadomości,
• charakterystyczny zapach acetonu z ust.

Kwasica ketonowa może rozwinąć się również u dziecka z cukrzycą noworodkową i wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego. Nie należy jej opisywać wyłącznie jako ogólnej kwasicy metabolicznej, ponieważ postępowanie zależy od konkretnej przyczyny zaburzeń.

Jak diagnozuje się cukrzycę noworodkową?

Podstawą jest potwierdzenie utrzymującej się hiperglikemii. Lekarz może zlecić między innymi:

• pomiar stężenia glukozy we krwi,
• badanie gazometryczne i ocenę równowagi kwasowo-zasadowej,
• oznaczenie ciał ketonowych,
• ocenę elektrolitów i stopnia odwodnienia,
• oznaczenie insuliny lub peptydu C w odpowiednim kontekście klinicznym,
• badania przeciwciał związanych z cukrzycą typu 1,
• badania genetyczne,
• badania narządowe, jeśli podejrzewana jest postać zespołowa.

Badanie stężenia glukozy potwierdza cukrzycę, ale nie określa jej genetycznej przyczyny. Do tego niezbędna jest diagnostyka molekularna.

Badania genetyczne powinny zostać przeprowadzone u każdego dziecka, u którego cukrzycę rozpoznano przed ukończeniem szóstego miesiąca życia. Można je rozważyć także przy rozpoznaniu pomiędzy szóstym a dwunastym miesiącem, szczególnie gdy nie występują typowe przeciwciała, pojawiają się dodatkowe zaburzenia albo przebieg choroby jest nietypowy.

Wynik badania może:

• potwierdzić konkretną postać cukrzycy,
• pomóc określić, czy choroba może być przemijająca,
• wpłynąć na wybór leku,
• wskazać potrzebę kontrolowania innych narządów,
• pomóc w ocenie ryzyka wystąpienia choroby u rodzeństwa lub przyszłych dzieci.

Cukrzyca noworodkowa a cukrzyca typu 1

W cukrzycy typu 1 układ odpornościowy niszczy komórki beta trzustki. Cukrzyca noworodkowa jest natomiast zwykle skutkiem konkretnej zmiany genetycznej wpływającej na rozwój lub funkcjonowanie tych komórek.

Sam wiek rozpoznania jest bardzo ważną wskazówką. Cukrzyca pojawiająca się przed ukończeniem szóstego miesiąca życia ma niemal zawsze podłoże monogenowe, chociaż opisano bardzo rzadkie przypadki autoimmunologicznej cukrzycy typu 1 w tym wieku.

Wywiad rodzinny, masa ciała dziecka czy sam poziom glukozy nie pozwalają pewnie odróżnić tych postaci. Ostateczne rozpoznanie wymaga zestawienia obrazu klinicznego z badaniami immunologicznymi i genetycznymi.

Jak wygląda leczenie cukrzycy noworodkowej?

Leczenie rozpoczyna się niezwłocznie po rozpoznaniu istotnej hiperglikemii. Dziecko może początkowo wymagać:

• podawania insuliny,
• uzupełnienia płynów i elektrolitów,
• częstego monitorowania glikemii,
• leczenia kwasicy ketonowej, jeśli wystąpiła,
• kontroli żywienia i przyrostu masy ciała.

U tak małych dzieci dobranie dawki insuliny może być trudne ze względu na bardzo małe zapotrzebowanie, częste karmienia i zmienność przyjmowanych porcji. Leczenie powinno być prowadzone przez zespół mający doświadczenie w diabetologii dziecięcej.

Pochodne sulfonylomocznika

U wielu dzieci ze zmianami w genach KCNJ11 lub ABCC8 możliwe jest zastosowanie pochodnej sulfonylomocznika, która pobudza komórki trzustki do wydzielania insuliny.

Nie jest to jednak uniwersalny zamiennik insuliny dla każdego dziecka z cukrzycą noworodkową. Skuteczność zależy od konkretnego wariantu genetycznego, a dawki stosowane w tej chorobie mogą różnić się od schematów wykorzystywanych u dorosłych.

Przejście z insuliny na lek doustny może nastąpić wyłącznie po potwierdzeniu odpowiedniej przyczyny genetycznej i pod ścisłym nadzorem specjalistycznego ośrodka. Rodzice nie powinni samodzielnie zmieniać ani odstawiać insuliny.

Leczenie innych postaci

Przy innych zmianach genetycznych może być konieczne trwałe stosowanie insuliny. W postaciach zespołowych dziecko może dodatkowo potrzebować leczenia zaburzeń neurologicznych, niedoboru enzymów trzustkowych, chorób tarczycy, jelit, wątroby lub układu odpornościowego.

Żywienie dziecka z cukrzycą noworodkową

Dieta niemowlęcia nie powinna składać się głównie z węglowodanów ani opierać się wyłącznie na indeksie glikemicznym. Dziecko potrzebuje odpowiedniej ilości energii, białka, tłuszczu, węglowodanów, witamin i składników mineralnych niezbędnych do wzrastania.

Sposób żywienia zależy od wieku:

• noworodek i młode niemowlę powinny otrzymywać mleko mamy lub odpowiednio dobrane mleko modyfikowane,
• pokarmy uzupełniające wprowadza się zgodnie z wiekiem i gotowością rozwojową dziecka,
• rodzaj oraz ilość jedzenia należy uwzględniać przy dopasowywaniu leczenia insuliną,
• nie należy samodzielnie ograniczać karmień ani rozcieńczać mleka w celu obniżenia glikemii.

Dietetyk dziecięcy może pomóc w ocenie wartości energetycznej posiłków, podaży węglowodanów oraz tempa wzrastania. Zalecenia powinny być jednak częścią planu ustalonego wspólnie z diabetologiem.

Celem nie jest wyeliminowanie węglowodanów, lecz zapewnienie prawidłowego rozwoju i dopasowanie leczenia do sposobu karmienia dziecka.

Dalsza opieka i kontrola glikemii

Dziecko z cukrzycą noworodkową wymaga regularnej opieki diabetologicznej. Zakres kontroli zależy od genu, przebiegu choroby i stosowanego leczenia.

Opieka może obejmować:

• regularne pomiary glikemii lub ciągłe monitorowanie glukozy,
• ocenę przyrostu masy ciała, długości lub wysokości ciała i obwodu głowy,
• kontrolę rozwoju psychoruchowego,
• monitorowanie ryzyka hipoglikemii,
• ocenę tolerancji i skuteczności leków,
• badania innych narządów w postaciach zespołowych,
• poradnictwo genetyczne dla rodziny.

Także po ustąpieniu przemijającej cukrzycy noworodkowej konieczne są kontrole zalecone przez lekarza. Nawrót hiperglikemii może pojawić się po wielu latach.

Kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem?

Pilnej oceny wymaga noworodek lub niemowlę, u którego pojawiają się:

• wyraźna senność, wiotkość albo trudność z obudzeniem,
• odmowa karmienia,
• nawracające wymioty,
• przyspieszony lub bardzo głęboki oddech,
• objawy odwodnienia,
• znacznie większa liczba mokrych pieluszek połączona ze słabym przyrostem masy ciała,
• zapach acetonu z ust,
• drgawki lub zaburzenia świadomości,
• bardzo wysokie wartości glikemii.

Jeżeli u dziecka z rozpoznaną cukrzycą występują wysokie stężenia glukozy, ketony, wymioty, trudności z karmieniem lub pogorszenie stanu ogólnego, należy postępować zgodnie z planem otrzymanym od zespołu diabetologicznego i pilnie skontaktować się z lekarzem.

Podsumowanie

Cukrzyca noworodkowa jest rzadką, najczęściej monogenową postacią cukrzycy ujawniającą się w pierwszych miesiącach życia. Nie jest powodowana wyłącznie mutacją KCNJ11 – może wynikać również ze zmian w ABCC8, INS, regionie 6q24 i wielu innych genach.

Utrzymująca się hiperglikemia, słaby przyrost masy ciała, odwodnienie i trudności z karmieniem wymagają pilnej diagnostyki. U każdego dziecka, u którego cukrzycę rozpoznano przed ukończeniem szóstego miesiąca życia, powinno się przeprowadzić badania genetyczne.

Leczenie może obejmować insulinę, a w wybranych postaciach związanych z KCNJ11 lub ABCC8 – pochodne sulfonylomocznika. Zmiana terapii może odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalistycznego zespołu.