Żółtaczka u noworodków jest częsta i wynika ze zwiększonego stężenia bilirubiny we krwi. U większości dzieci ma łagodny, przejściowy przebieg, ale niektóre przypadki wymagają szybkiej diagnostyki i leczenia.
U dzieci karmionych piersią trzeba rozróżnić dwa różne zjawiska: żółtaczkę z niedostatecznej podaży pokarmu w pierwszych dniach życia oraz żółtaczkę pokarmu kobiecego, która pojawia się później u prawidłowo rosnącego i dobrze odżywionego niemowlęcia.
Jak powstaje żółtaczka u noworodka?
Bilirubina powstaje przede wszystkim podczas naturalnego rozpadu czerwonych krwinek.
Noworodki wytwarzają jej relatywnie dużo, ponieważ mają więcej krwinek czerwonych niż dorośli, a ich czas życia jest krótszy. Jednocześnie wątroba dziecka jest jeszcze niedojrzała i wolniej przetwarza bilirubinę, aby mogła zostać wydalona z organizmu.
Znaczenie ma również krążenie jelitowo-wątrobowe. Jeśli bilirubina pozostaje dłużej w jelicie, część może zostać ponownie wchłonięta do krwi.
W efekcie stężenie bilirubiny może wzrosnąć, a skóra, białkówki oczu i błony śluzowe przybierają żółtawy odcień.
Czy karmienie piersią powoduje żółtaczkę?
Samo karmienie piersią nie powinno być traktowane jako chorobowa przyczyna żółtaczki.
U dzieci karmionych piersią wyróżnia się dwa odmienne zjawiska:
- hiperbilirubinemię związaną z niedostateczną podażą pokarmu w pierwszym tygodniu życia,
- żółtaczkę pokarmu kobiecego występującą u zdrowego, prawidłowo przybierającego na wadze niemowlęcia, zwykle po pierwszym lub drugim tygodniu życia.
Rozróżnienie tych sytuacji jest ważne, ponieważ wymagają innego podejścia.
Żółtaczka z niedostatecznej podaży pokarmu
We współczesnych zaleceniach zamiast określenia „breastfeeding jaundice” coraz częściej używa się terminu suboptimal intake hyperbilirubinemia, czyli hiperbilirubinemia związana z niedostateczną podażą pokarmu.
Najczęściej pojawia się w pierwszym tygodniu życia, szczególnie około 3.-5. doby.
Może wystąpić, gdy dziecko pobiera zbyt mało mleka, na przykład z powodu:
- trudności z prawidłowym uchwyceniem piersi,
- nieskutecznego ssania,
- zbyt małej liczby karmień,
- opóźnionego zwiększenia produkcji mleka,
- nadmiernej senności dziecka.
Przy małej podaży pokarmu dziecko oddaje mniej stolca, a bilirubina zawarta między innymi w smółce może dłużej pozostawać w jelitach i w większej ilości wracać do krążenia.
Taki stan może być związany z nadmierną utratą masy ciała i odwodnieniem, dlatego ważna jest ocena karmienia, masy dziecka oraz liczby mokrych i zabrudzonych pieluszek.
Żółtaczka pokarmu kobiecego
Żółtaczka pokarmu kobiecego dotyczy zwykle zdrowego, dobrze odżywionego dziecka, które prawidłowo przybiera na wadze.
Najczęściej staje się wyraźna po pierwszym tygodniu lub w drugim tygodniu życia i może utrzymywać się przez kilka tygodni, a u niektórych niemowląt nawet około 6-12 tygodni.
W tej sytuacji podwyższona jest przede wszystkim bilirubina niesprzężona.
Dokładny mechanizm nie jest w pełni poznany. Prawdopodobnie znaczenie mają między innymi składniki mleka wpływające na jelitowo-wątrobowe krążenie bilirubiny oraz indywidualne różnice w jej metabolizmie.
Żółtaczka pokarmu kobiecego jest rozpoznaniem stawianym u dziecka, które poza żółtawym zabarwieniem jest w dobrym stanie, prawidłowo je i rozwija się, a inne istotne przyczyny przedłużającej się żółtaczki zostały wykluczone.
Nie ma potrzeby rutynowego przerywania karmienia piersią w celu „sprawdzenia”, czy bilirubina spadnie.
Jak rozpoznać żółtaczkę u noworodka?
Najbardziej charakterystyczne jest żółtawe zabarwienie:
- skóry,
- białkówek oczu,
- dziąseł i błon śluzowych.
U dzieci z ciemniejszą karnacją zmiana koloru skóry może być trudniejsza do zauważenia, dlatego warto oglądać również białkówki oczu i dziąsła w dobrym świetle.
Rodzic może zauważyć również objawy towarzyszące, takie jak:
- nadmierna senność,
- trudności z wybudzeniem do karmienia,
- słabe lub nieskuteczne ssanie,
- mniejsza liczba mokrych pieluszek,
- mała liczba stolców w pierwszych dniach życia,
- wyraźne pogorszenie aktywności dziecka.
Sam kolor skóry nie pozwala jednak dokładnie określić poziomu bilirubiny.
Jak mierzy się poziom bilirubiny?
Jeśli u dziecka podejrzewa się żółtaczkę, poziom bilirubiny może zostać oceniony przez skórę za pomocą bilirubinometru przezskórnego lub poprzez badanie krwi.
U noworodka z żółtaczką widoczną w pierwszych 24 godzinach życia bilirubinę należy oznaczyć pilnie w surowicy krwi.
Poziomu bilirubiny nie interpretuje się za pomocą jednej wartości „normy” dla wszystkich noworodków.
Znaczenie mają między innymi:
- wiek dziecka liczony w godzinach,
- wiek ciążowy przy urodzeniu,
- aktualne stężenie bilirubiny,
- tempo jego wzrostu,
- obecność czynników zwiększających ryzyko neurotoksyczności.
Na tej podstawie lekarz ocenia, czy dziecko wymaga jedynie obserwacji, ponownego pomiaru czy leczenia.
Jak leczy się żółtaczkę u noworodka?
Nie każda żółtaczka wymaga leczenia.
Przy łagodnej hiperbilirubinemii najważniejsze może być odpowiednie monitorowanie oraz zapewnienie skutecznego karmienia.
Jeżeli problemem jest niedostateczna podaż mleka, warto przede wszystkim:
- ocenić sposób przystawiania dziecka do piersi,
- karmić często, zwykle co najmniej 8-12 razy na dobę w pierwszych dniach,
- ocenić skuteczność ssania i połykania,
- kontrolować masę ciała oraz mokre i zabrudzone pieluszki.
Jeżeli dodatkowe karmienie jest potrzebne ze względów medycznych, wybór pomiędzy odciągniętym mlekiem mamy, mlekiem dawczyni lub mlekiem modyfikowanym powinien być ustalony indywidualnie.
Nie należy podawać noworodkowi wody lub wody z glukozą jako sposobu leczenia żółtaczki.
Przy odpowiednio wysokim stężeniu bilirubiny stosuje się fototerapię.
Na czym polega fototerapia?
Fototerapia nie wykorzystuje promieniowania UV.
Współczesne urządzenia wykorzystują przede wszystkim światło niebieskie o odpowiedniej długości fali, najczęściej w zakresie około 460-490 nm.
Światło zmienia strukturę bilirubiny w taki sposób, aby organizm dziecka mógł łatwiej ją wydalić bez konieczności wcześniejszego przetwarzania w wątrobie.
Próg rozpoczęcia fototerapii zależy od wieku dziecka w godzinach, wieku ciążowego i czynników ryzyka.
Nie należy stosować światła słonecznego jako domowej alternatywy dla fototerapii. Nie pozwala ono kontrolować dawki światła i stwarza między innymi ryzyko przegrzania oraz uszkodzenia skóry.
Czy podczas żółtaczki można nadal karmić piersią?
W zdecydowanej większości przypadków tak.
Aktualne zalecenia wspierają kontynuowanie karmienia piersią również podczas leczenia żółtaczki.
Przy standardowej fototerapii można zwykle robić krótkie przerwy na karmienie, zmianę pieluszki i kontakt z rodzicem, jeśli stan dziecka na to pozwala.
Jeśli dziecko nie pobiera wystarczającej ilości mleka, lekarz może zalecić czasowe dodatkowe karmienie. Nie oznacza to konieczności zakończenia karmienia piersią.
Kiedy żółtaczka przedłuża się zbyt długo?
Żółtaczka może utrzymywać się dłużej u prawidłowo rozwijających się dzieci karmionych piersią, jednak przedłużającego się żółtego zabarwienia nie należy automatycznie przypisywać mleku mamy.
Według NICE dodatkowej oceny wymaga żółtaczka utrzymująca się:
- ponad 14 dni u dziecka urodzonego w 37. tygodniu ciąży lub później,
- ponad 21 dni u wcześniaka urodzonego przed 37. tygodniem.
W takiej sytuacji lekarz ocenia między innymi stężenie bilirubiny sprzężonej, aby wykluczyć cholestazę i inne choroby.
Szczególnie ważne jest zwrócenie uwagi na kolor stolca i moczu.
Bardzo jasny, szary lub kredowy stolec oraz ciemny mocz barwiący pieluszkę nie są typowymi objawami łagodnej żółtaczki pokarmu kobiecego i wymagają pilnej diagnostyki.
Kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem?
Pilnej konsultacji wymaga:
- żółtaczka pojawiająca się w pierwszych 24 godzinach życia,
- szybkie nasilanie się żółtego zabarwienia,
- trudność z wybudzeniem dziecka, wyraźny letarg lub wiotkość,
- słabe ssanie lub odmowa karmienia,
- bardzo mała liczba mokrych pieluszek lub objawy odwodnienia,
- utrata ponad 10% masy urodzeniowej, która wymaga oceny karmienia i nawodnienia,
- wysoki, nietypowy płacz,
- prężenie ciała lub nieprawidłowe napięcie mięśniowe,
- gorączka lub inne objawy choroby,
- ciemny mocz barwiący pieluszkę,
- bardzo jasny, szary lub kredowy stolec,
- żółtaczka utrzymująca się ponad 14 dni u dziecka urodzonego o czasie lub ponad 21 dni u wcześniaka.
W pierwszej dobie życia żółtaczka zawsze wymaga pilnej oceny medycznej, nawet jeśli dziecko poza tym wygląda dobrze.
Podsumowanie
Żółtaczka u noworodka wynika ze wzrostu stężenia bilirubiny i w pierwszych dniach życia jest bardzo częsta. U dzieci karmionych piersią trzeba odróżnić hiperbilirubinemię związaną z niedostatecznym pobieraniem mleka od żółtaczki pokarmu kobiecego występującej później u zdrowego i prawidłowo rosnącego dziecka.
Karmienia piersią zwykle nie trzeba przerywać. Kluczowe są ocena ilości pobieranego pokarmu, pomiar bilirubiny w odpowiednim momencie oraz fototerapia światłem niebieskim, jeśli poziom bilirubiny przekracza próg leczenia. Żółtaczka w pierwszej dobie, jasne stolce, ciemny mocz, zaburzenia karmienia lub nadmierna senność wymagają pilnej konsultacji.